LIGA
ACADÊMICA DE ONCOLOGIA DO AMAPÁ – LACON
Idealizadores
da aula:
Antônio Alexandre Valente
Meireles
Carolina Gomes Almeida
Isabelly montenegro
teixeira
Raíza Júlia Viana
Rodrigues
Tadeu Banha Lopes Freire
Olá, meu nome é Isabelly Montenegro e sou presidente da Liga Acadêmica de Oncologia do Amapá – LACON. Vamos conversar acerca das atualizações sobre pacientes com câncer na infecção por coronavírus.
Essa é uma iniciativa da Associação Brasileira de
Ligas Acadêmicas de Medicina – ABLAM em parceria com a SANAR.
Dentre os pontos que vamos abordar na aula,
conversaremos acerca de:
– Desafios e questionamentos encontrados;
– Pacientes oncológicos no contexto da pandemia;
– Perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com
câncer infectados com COVID-19;
– Gestão de paciente com câncer;
– Atraso no tratamento versus exposição ao
coronavírus;
– Cirurgia do câncer, e;
– Terapia sistêmica e radioterapia dentro do
contexto da pandemia.
Tudo isso baseado em estudos recentes dentro desse
tema que também é novo e em que ainda não há nada de absoluto.
INTRODUÇÃO
O
COVID-19 é uma pandemia respiratória aguda em rápida expansão iniciada em 2019
que atacou todos os aspectos da vida diária no mundo.
Em
relação a números epidemiológicos, todos os dias eles são atualizados. Até o dia 21 de abril de 2020, estavam
registrados cerca de 2,5 milhões de infectados em todo o mundo e havia mais de
174.000 mortes.
Não
se tem ainda vacina ou agente terapêutico contra o coronavírus, então a
estratégia recomendada é a de “distanciamento social”, sendo a principal
intervenção para tentar impedir a propagação da infecção, com o objetivo de
achatar a curva de contaminação e não sobrecarregar o sistema de saúde.
Um
grande medo da maioria dos governos e indivíduos é o forte impacto no sistema
de prestação de cuidados de saúde. Quanto ao isso, pode-se mencionar testes de
diagnóstico incômodos, suprimentos de proteção inadequados para provedores de
linha de frente e primeiros socorristas e capacidade hospitalar limitada –
incluindo terapia intensiva. Tudo isso conspirando para criar um ambiente em
que as necessidades são maiores do que o suporte disponível para lidar com
elas.
E
como fica a comunidade oncológica dentro desse contexto desfavorável?
Durante
esse período, a comunidade oncológica enfrenta desafios sem precedentes.
Relatórios iniciais sugerem que o COVID-19 pode ser particularmente letal em
pacientes com câncer. Por isso, especialistas em oncologia e outros
profissionais envolvidos regularmente no diagnóstico, tratamento ativo e
acompanhamento longitudinal de pacientes com câncer devem considerar alguns
pontos como:
1.
Equilibrar um atraso no diagnóstico ou tratamento do câncer com o risco de um
potencial COVID-19;
2.
Mitigar os riscos de interrupções significativas nos cuidados associados a
comportamentos sociais de distanciamento;
3.
Gerenciar a alocação apropriada de recursos limitados de cuidados de saúde
neste período sem precedentes de crise nos cuidados de saúde, e;
4.
Pacientes com câncer infectados com COVID-19 terão cursos clínicos distintos e
piores resultados, como morte por infecção ou pneumonia grave?
Todo
paciente que se envolve com o sistema tradicional de tratamento oncológico
interrompe significativamente essa tática de distanciamento social, resultando
em inúmeros efeitos colaterais. Isso porque são realizadas visitas às clínicas,
estadias cirúrgicas, sessões de infusão, consultas de planejamento e tratamento
de radiação, internações hospitalares, visitas de flebotomia para exames
laboratoriais e estudos de imagem radiográfica – todos frequentemente atendidos
com familiares – e podem resultar em um grande número de pontos de contato
pessoais e muitas oportunidades potenciais de transmissão viral.
PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO
DOS PACIENTES COM CÂNCER INFECTADOS COM COVID-19
É importante lembrar que os estudos até então disponíveis
ainda são iniciais. A esse respeito, analisou-se o estudo denominado “Pacientes
com câncer na infecção por SARS-Cov-2: uma abrangência nacional análise na
China” realizado em nome do Centro Nacional de Pesquisa
Clínica em Doenças Respiratórias, trabalhando em conjunto com a Comissão
Nacional de Saúde da República Popular da China.
Foram monitorados pacientes de 575 hospitais em 31 regiões
administrativas provinciais. De todos os 1590 casos diagnosticados com
COVID-19, 18 deles tinham histórico de câncer. Dentro desse subgrupo, o câncer
de pulmão foi o tipo mais frequente, correspondendo a 28% dos casos, ou seja, 5
pacientes. 25% dos 16 pacientes com câncer e com COVID-19 (dois dos 18
pacientes tinham status de tratamento desconhecido) havia recebido
quimioterapia ou realizado cirurgia no mês anterior. Além disso, 75% dos pacientes
eram sobreviventes de câncer em acompanhamento de rotina após ressecção
primária. Além disso, extrai-se do estudo que a idade média dos pacientes com
câncer era de 63 anos e comparativamente mais idosa do que os pacientes sem câncer. Outrossim, verificou-se que pacientes
com câncer de pulmão não apresentaram maior probabilidade de desenvolver eventos
graves em comparação com pacientes com outros tipos de câncer.
Em
estudo de corte retrospectivo realizado a partir de dados coletados de três
hospitais de Wuhan na China, foco inicial da pandemia do coronavírus,
observou-se pacientes oncológicos infectados com COVID-19. Tal estudo
demonstrou que em mais de 50% dos pacientes ocorreu evolução para casos graves.
Além disso, foi apresentada uma alta mortalidade perfazendo 28,6% dos casos.
Verificou-se ainda uma predominância do sexo masculino representado por mais de
60% pacientes, idade média em torno de 65 anos e câncer de pulmão como tipo
mais frequente – similares ao estudo anteriormente mencionado –. Outrossim,
suspeita-se que cerca de 29% dos pacientes foram infectados por COVID-19 em
ambiente hospitalar. Ademais, constatou-se que o tratamento antitumoral dentro
de 14 dias após o diagnóstico de COVID-19 aumentou o risco de desenvolvimento
de eventos graves.
Obtiveram-se
os seguintes achados nos pacientes analisados:
–
Achados clínicos: febre (82,1%); tosse seca (81%) e dispneia (50%)
–
Achados laboratoriais: linfopenia (82,1%); alto nível de sensibilidade
Proteína C reativa (82,1%); anemia (75%) e hipoproteinemia (89,3%).
–
Achados de imagem: TC de tórax –
opacidade em vidro fosco (75,0%) e consolidação irregular (46,3%).
–
Se o último antitumoral no tratamento foi realizado em 14 dias, aumentou
significativamente o risco de desenvolver eventos graves.
–
Consolidação irregular na TC em admissão foi associada a um risco maior
de desenvolver eventos graves.
Recomendação:
Pacientes com câncer que recebem tratamentos antitumorais devem fazer uma
triagem detalhada e vigorosa para a infecção por COVID-19 e evitar tratamentos
que causem imunossupressão ou suas dosagens diminuídas no caso de co-infecção
com COVID-19 em razão dos riscos de desenvolver eventos graves.
GESTÃO DE PACIENTES COM CÂNCER COM NOVOS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS OU
EXPOSIÇÃO CONHECIDA À COVID-19
O câncer, por si só, pode ser um estado que imunocompromete o paciente,
e muitos tratamentos contra o câncer podem comprometer ainda mais o sistema
imunológico. Por conta disso, pacientes com câncer com febre ou achados
respiratórios inferiores, por exemplo, tosse, dispneia e hipóxia, estão entre
as prioridades para o teste COVID-19, assim como os pacientes expostos a alguém
testado positivamente para o COVID-19.
Em relação aos tratamentos, os imunossupressores devem ser mantidos até
o desaparecimento dos sintomas de COVID-19 por, no mínimo, 72 horas. Por sua
vez, caso tenha havido resolução dos sintomas
do paciente oncológico, este deverá realizar um novo teste de COVID-19, por
conta do imunocomprometimento e por não ser saber ainda acerca de taxas de
reinfecção por coronavírus e assim eliminar dúvidas se permanece infectado. Em
relação ao prosseguimento das terapias para o câncer, somente devem continuadas
com resultado negativo do novo teste do coronavírus.
ATRASO NO TRATAMENTO VERSUS EXPOSIÇÃO AO
SARS-COV-2
Deve-se dizer que não existe uma abordagem “tamanho
único”. Não se pode dizer que é seguro adiar todos os tratamentos do
paciente oncológico enquanto durar a pandemia. Isso exige um equilíbrio entre o
risco de progressão da doença e o risco de morbidade desse paciente se ele
contrair o coronavírus. Para isso é necessário estabelecer graus de risco de
progressão.
– Risco baixo: pode ser
seguro adiar por mais de três
mesescertos tratamentos, independentemente da idade.
Exemplo: cirurgia e radiação, quando indicado, em câncer de pele não melanoma.
– Risco mediano: um atraso de aproximadamente três mesespode
ser aceitável nas seguintes configurações, principalmente para indivíduos com
50 anos ou mais. Exemplos: cirurgia em câncer de próstata de alto risco ou melanoma de baixo
risco. E também no caso de radiação para câncer endometrial pós-ressecção e câncer de
próstata ressecado de alto risco.
– Risco alto: não deve haver atrasonos
tratamentos para indivíduos com menos de 70 anos. Exemplos: cirurgia para
retirada de massa pulmonar maior do que 2 cm, câncer endometrial tipo 2, ou
ainda, radiação para câncer de pulmão.
Tem-se,
portanto, uma relação entre progressão de doença, atraso no tratamento e idade
do paciente.
CIRURGIA DO CÂNCER
Recomenda-se que cirurgias consideradas eletivas nas
unidades de internação sejam remarcadas. Tal decisão deve ser tomada entre
clínicos e pacientes que precisam fazer determinações individuais, com base
nos possíveis danos ao adiamento da cirurgia relacionada ao câncer, pois,
muitas vezes a cirurgia não pode ser considerada de fato eletiva.
Outra alternativa é o uso de terapia
neoadjuvante como um meio de retardar a cirurgia em alguns casos.
TERAPIA SISTÊMICA
E RADIOTERAPIA
No tocante à radiação, o tratamento com intenção
curativa ou para tumores rapidamente progressivos a terapia deve seguir sem
interrupção.
Já em relação ao tratamento quimioterápico, a
decisão deve ser determinada caso a caso ao avaliar: possibilidade de cura ou
extensão da vida, riscos de adiamento do tratamento e tolerância do paciente ao
tratamento.
No caso de terapia adjuvante, aconselha-se prosseguir o
tratamento e, se possível, fazê-lo em menor duração.
Em geral, no caso de terapia paliativa para doenças
metastáticas a decisão de continuar requer
consideração cuidadosa das indicações, levando em conta
a resposta ao tratamento já entregue, bem como os riscos e os benefícios do
tratamento continuado.
As considerações da ASCO para o tratamento quimioterápico
durante a pandemia de COVID-19 incluem o seguinte:
– Para
pacientes em remissão profunda que estão recebendo terapia de manutenção,
interromper a quimioterapia pode ser uma opção.
– A
quimioterapia oral e a infusão domiciliar de medicamentos quimioterápicos podem
ser opções para alguns, mas requerem coordenação com a equipe de oncologia para
garantir que os pacientes estejam fazendo seus tratamentos corretamente.
– Se um centro
específico de câncer é fortemente afetado por infecções por coronavírus, pode
ser razoável alterar a programação da quimioterapia para que sejam necessárias
menos visitas ou organizar a infusão em um centro menos afetado.
Quanto à imunoterapia, no momento, não há dados
sobre se a terapia com inibidores de ponto de verificação aumenta, diminui ou
não afeta a gravidade da infecção por coronavírus e a resposta imune a ela.
Em
resumo, verifica-se acerca dos temas abordados que o assunto é recente e ainda
carente de mais artigos e materiais robustos. À medida que os cuidados com o
câncer e o COVID-19 colidem, tanto pacientes quanto prestadores de serviços terão
de enfrentar escolhas muito difíceis. Ademais, o plano de combate durante esta
batalha deve envolver paciência, comunicação, diligência e determinação, assim
como os riscos devem ser cuidadosamente equilibrados, as estratégias de saúde
pública implementadas e os recursos utilizados com sabedoria levando em
consideração a realidade local e aspectos epidemiológicos.
