A ototoxicidade é uma condição clínica caracterizada por danos ao sistema auditivo e/ou vestibular, resultantes do uso de medicamentos com potencial tóxico para o ouvido interno. Essa complicação pode ter impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes, especialmente quando provoca perda auditiva irreversível ou desequilíbrios crônicos.
Portanto, a identificação precoce e o manejo adequado da ototoxicidade são fundamentais para prevenir desfechos adversos e promover um uso seguro de agentes farmacológicos.
O que é ototoxicidade?
O termo “ototoxicidade” refere-se à capacidade de determinadas substâncias químicas, principalmente medicamentos, de lesar estruturas do ouvido interno, como a cóclea, as células ciliadas sensoriais, o nervo vestibulococlear e o aparelho vestibular. Como consequência, o paciente pode apresentar zumbido, hipoacusia, vertigem e, em casos mais graves, surdez permanente.
Embora a ototoxicidade possa afetar pacientes de qualquer idade, indivíduos com fatores de risco adicionais, como uso concomitante de fármacos nefrotóxicos, disfunção renal, idade avançada ou predisposição genética, apresentam maior vulnerabilidade.
Fisiopatologia da ototoxicidade
Os mecanismos pelos quais os fármacos ototóxicos causam dano celular ainda não são completamente compreendidos. No entanto, sabe-se que muitos desses agentes produzem espécies reativas de oxigênio (EROs), promovendo estresse oxidativo e morte celular programada (apoptose) nas células ciliadas da cóclea.
Os aminoglicosídeos, por exemplo, penetram na endolinfa da orelha interna através de canais de transporte ativo. Assim, uma vez dentro da cóclea, esses antibióticos se ligam ao ferro, gerando radicais livres que atacam as membranas celulares das células ciliadas sensoriais. Dessa forma, essas células, essenciais para a transdução sonora, são particularmente sensíveis a insultos tóxicos e, infelizmente, não possuem capacidade de regeneração significativa no ouvido humano.
Além disso, a barreira hemato-labiríntica, embora semelhante à barreira hematoencefálica, não é totalmente eficaz na proteção contra agentes tóxicos, facilitando a entrada de substâncias potencialmente lesivas no labirinto.
Medicamentos associados à ototoxicidade
Diversos grupos de fármacos são reconhecidos por seu potencial ototóxico. Entre os mais comuns, destacam-se:
Aminoglicosídeos
Esse grupo de antibióticos, incluindo gentamicina, tobramicina, amicacina e estreptomicina, é o mais conhecido em relação à ototoxicidade. Dessa forma, a lesão pode afetar tanto a cóclea (levando à perda auditiva) quanto o sistema vestibular (causando vertigem e desequilíbrio).
A toxicidade é cumulativa e relacionada à dose, duração do tratamento e função renal do paciente.
Diuréticos de alça
A furosemida e a bumetanida, especialmente quando administradas em altas doses intravenosas e em associação com outros ototóxicos, podem interferir na homeostase iônica do ouvido interno, afetando a função auditiva de forma temporária ou permanente.
Antineoplásicos
Agentes quimioterápicos como a cisplatina e a carboplatina estão associados à ototoxicidade dose-dependente. Assim, a cisplatina, em particular, pode causar degeneração das células ciliadas externas e das estruturas neurais da cóclea, resultando em hipoacusia bilateral irreversível.
Antimaláricos e outros
Medicamentos como a cloroquina e a quinina também possuem risco de toxicidade coclear e vestibular. Além disso, o uso crônico de salicilatos em altas doses, como o ácido acetilsalicílico, pode levar ao zumbido e à perda auditiva temporária.
Fatores de risco
Embora o uso isolado de agentes ototóxicos já represente um risco relevante para a função auditiva, esse efeito pode ser significativamente agravado por uma série de fatores predisponentes. Em primeiro lugar, destaca-se a disfunção renal, frequentemente observada em pacientes críticos, que compromete a excreção dos fármacos e aumenta sua toxicidade. Além disso, o uso concomitante de múltiplos medicamentos com potencial ototóxico contribui para a elevação do risco, devido a possíveis interações e efeitos cumulativos.
Outro ponto importante refere-se à idade dos pacientes. Indivíduos em faixas etárias extremas, especialmente idosos e crianças, apresentam maior vulnerabilidade, seja pela imaturidade ou pela degeneração do sistema auditivo. Da mesma forma, a presença de doenças preexistentes no ouvido interno pode tornar o tecido auditivo ainda mais suscetível aos efeitos tóxicos.
Ademais, infecções sistêmicas graves, como a sepse, agravam o quadro ao comprometer a perfusão e a integridade das estruturas cocleares. Por fim, fatores genéticos também desempenham um papel relevante: polimorfismos que interferem no metabolismo dos medicamentos podem levar a concentrações elevadas no organismo, aumentando a probabilidade de dano auditivo.
Dessa forma, torna-se imprescindível que, antes da prescrição de fármacos com potencial ototóxico, realize-se uma avaliação de risco individualizada. Essa abordagem permite identificar pacientes com maior suscetibilidade e adotar estratégias preventivas, como ajustes na dose, escolha de alternativas terapêuticas mais seguras ou monitoramento audiológico contínuo.
Sinais e sintomas clínicos da ototoxicidade
A identificação precoce da ototoxicidade depende do reconhecimento dos primeiros sinais clínicos. Entre os sintomas auditivos, destacam-se:
- Zumbido (acufeno)
- Sensação de plenitude auricular
- Percepção de perda auditiva, especialmente para sons agudos
- Dificuldade de compreensão da fala
Já os sinais vestibulares incluem:
- Vertigem
- Desequilíbrio
- Náuseas e vômitos
- Oscilopsia (sensação de que o ambiente se move durante o movimento da cabeça)
Vale destacar que muitos pacientes não relatam os sintomas precocemente, principalmente em contextos de internação hospitalar, o que dificulta o diagnóstico oportuno. Por isso, estratégias de rastreamento ativo são recomendadas.
Diagnóstico da ototoxicidade
O diagnóstico clínico da ototoxicidade é baseado na associação entre o uso do agente farmacológico e a manifestação dos sintomas auditivos ou vestibulares. No entanto, para confirmação e monitoramento, exames audiológicos são fundamentais.
Avaliações recomendadas:
- Audiometria tonal liminar: avalia a capacidade auditiva para diferentes frequências. Alterações nas altas frequências (> 8.000 Hz) são, geralmente, os primeiros sinais de ototoxicidade.
- Emissões otoacústicas (EOA): detectam disfunções nas células ciliadas externas. É útil especialmente em crianças e pacientes que não conseguem realizar a audiometria convencional.
- Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE): útil em populações neonatais bem como em pacientes sedados.
Dessa forma, o ideal é realizar uma linha de base antes do início do tratamento, com exames seriados durante e após a administração dos fármacos em questão.
Prevenção e estratégias de manejo
Dado que muitos dos danos ototóxicos são irreversíveis, a prevenção é o pilar central do manejo. Para isso, algumas estratégias devem ser adotadas:
Avaliação de risco
Antes de iniciar a terapia com medicamentos potencialmente ototóxicos, é crucial avaliar os fatores de risco individuais, como função renal e presença de comorbidades.
Monitoramento audiológico
Pacientes em uso de aminoglicosídeos, cisplatina e outros agentes de alto risco devem ser submetidos a exames audiológicos seriados, especialmente quando a duração do tratamento ultrapassa cinco dias ou em casos de ajuste de dose.
Uso racional de medicamentos
Sempre que possível, deve-se optar por alternativas menos tóxicas, ajustar a dose ao clearance renal e evitar o uso concomitante de múltiplos ototóxicos.
Terapias otoprotetoras (em estudo)
Algumas abordagens experimentais têm sido estudadas para prevenir a ototoxicidade, como o uso de antioxidantes (ex.: N-acetilcisteína), ferroquelantes e bloqueadores de canais TRPV1. No entanto, ainda são necessários mais estudos clínicos para validar sua eficácia e segurança.
Encaminhamento para reabilitação
Nos casos de perda auditiva estabelecida, o encaminhamento para fonoaudiologia e avaliação para uso de aparelhos auditivos ou implantes cocleares pode ser necessário. Além disso, pacientes com vertigem devem ser avaliados para reabilitação vestibular.
Recomendações clínicas
Com base nas evidências atuais, algumas recomendações práticas podem ser adotadas no manejo da ototoxicidade:
- Solicite exame audiológico de base antes do início da quimioterapia com platinas ou antibioticoterapia com aminoglicosídeos
- Realize exames audiológicos periódicos para detectar precocemente sinais de dano coclear.
- Reduza a exposição a ototóxicos em pacientes com insuficiência renal
- Mantenha uma comunicação clara com o paciente, orientando sobre sinais de alerta como zumbido, vertigem ou perda auditiva
- Estabeleça protocolos de triagem e acompanhamento para pacientes de risco em ambientes hospitalares, especialmente UTIs.
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Referências bibliográficas
- WELTY, Timothy E. et al. Pathogenesis and prevention of aminoglycoside nephrotoxicity and ototoxicity. UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-prevention-of-aminoglycoside-nephrotoxicity-and-ototoxicity. Acesso em: 02 jul. 2025.
- RABINOWITZ, Peter M.; REISER, Benjamin J. Clinical assessment and monitoring for ototoxicity. UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-prevention-of-aminoglycoside-nephrotoxicity-and-ototoxicity. Acesso em: 02 jul. 2025.
