Definição
As otites médias caracterizam-se pela inflamação e infecção da orelha média. Dentre essas condições, temos:
- Otite média aguda (OMA): inflamação e infecção aguda da orelha média, com início rápido dos sinais e sintomas.
Esse é um dos quadros mais frequentes em pré-escolares, sendo mais prevalente nos períodos de outono e inverno. As crianças entre 6 e 12 meses são as mais acometidas, principalmente pela maior exposição viral, imaturidade imunológica e comprometimento da função da tuba auditiva (ou tuba de Eustáquio), como veremos adiante.
- Otite média recorrente (OMR): 3 ou mais episódios de otite média aguda em 6 meses ou 4 episódios em 12 meses (com pelo menos um episódio nos últimos 6 meses).
- Otite média com efusão ou secretora (OMS): inflamação da orelha média com coleção líquida no seu espaço (com a membrana timpânica intacta).
A secreção ou efusão da orelha média pode ser resultante da otite média aguda ou secretora. Essa secreção pode ser serosa, mucoide ou purulenta.
Fisiopatologia
A OMA é a principal complicação dos resfriados comuns. Durante o resfriado, a inflamação das mucosas promove edema das cavidades nasais e da nasofaringe, de modo que ocorre uma obstrução funcional da tuba auditiva.
As tubas auditivas são menores e mais niveladas nas crianças do que nos adultos, o que dificulta a drenagem do fluido do ouvido, mesmo em condições normais. Quando as tubas auditivas estão inchadas ou bloqueadas com muco devido a um resfriado ou outra doença respiratória, o fluido pode não ser drenado. Isso gera uma pressão negativa na orelha média que favorece o acúmulo de secreção e, consequentemente, a replicação bacteriana.
Diagnóstico da otite média aguda
O diagnóstico da OMA é feito essencialmente pela clínica, através de sinais e sintomas característicos. Como visto na fisiopatologia, o quadro clínico costuma se iniciar por um resfriado comum, com obstrução nasal e coriza. A partir disso, evolui-se com otalgia, febre e irritabilidade, com ou sem otorreia, sinais e sintomas de inflamação da orelha média, podendo ainda haver diarreia e vômitos.
A maioria das infecções de ouvido acontece em crianças menores de 2 anos, antes que elas aprendam a falar. Como essas crianças podem não ser capazes de referir a presença de dor, a otalgia pode ser sugerida pelo toque doloroso com choro intenso, alterações do sono, problemas de equilíbrio ou mudanças do padrão de comportamento.
O diagnóstico correto preciso é importante para que seja definida se a etiologia é viral ou bacteriana, e indicada a antibioticoterapia correta para cada caso. Nesse sentido, a otoscopia é fundamental. Podem ser encontrados sinais de efusão em orelha média (como opacidade, abaulamento e nível hidroaéreo) e sinais flogísticos (hiperemia e aumento da vascularização na membrana timpânica).
- Em condições normais, a membrana timpânica tem aspecto translúcido, perolado ou levemente acinzentado, além de apresentar mobilidade durante manobra de Valsalva na avaliação com otoscópio pneumático.
- Na OMA viral, a membrana timpânica é levemente opaca, com uma hiperemia difusa leve ou moderada, sem abaulamento.
- Na OMA bacteriana, a membrana timpânica costuma ser opaca, com hiperemia intensa e presença de abaulamento, com diminuição de sua mobilidade.
A presença de alguns sinais e sintomas associados às alterações encontradas na otoscopia ajudam no diagnóstico de certeza da OMA bacteriana:
- Otalgia de aparecimento súbito.
- Febre a partir de 39°C.
- Vômito ou diarreia em crianças com menos de 2 anos de idade.
- Otorreia com história de otalgia intensa nas últimas 48 horas (OMA supurada).
Se você quiser entender melhor como se apresenta uma criança com otite média aguda, dá uma olhada nesse caso clínico!
Tratamento da otite média aguda
Cerca de 80% das otites têm resolução espontânea e não precisam de antibiótico por serem de etiologia viral. Com isso, em casos de dúvida da etiologia, inicialmente pode ser adotada uma conduta expectante com observação por 48 a 72 horas (com reavaliação com otoscopia) e uso apenas de sintomáticos. Se não houver melhora nesse período, recomenda-se o início da antibioticoterapia.
O ibuprofeno é o medicamento mais indicado para a analgesia, mas também podem ser usados a dipirona e o paracetamol em caso de alergia. Quando há OMA associada a obstrução nasal importante, pode ser indicado prednisolona. Como podem ressecar a secreção da orelha média e prolongar sua presença, os anti-histamínicos e descongestionantes não são indicados.
Quando houver recomendação, a antibioticoterapia deve ser direcionada contra os patógenos mais frequentes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). A amoxicilina é a primeira escolha de tratamento para a maioria dos casos, porém a escolha do antibiótico deve ser feita individualmente para cada caso, considerando as informações das tabelas abaixo.
Fonte: Otite média aguda em pediatria: Diagnóstico e Tratamento. Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SP), Ano 1 nº3, Jul. 2016
Deve ser pensada a troca do antibiótico se a otalgia intensa ou a febre persistirem após 72 horas do início do tratamento. Caso a otalgia intensa permaneça após a troca do medicamento, pode ser considerada a timpanocentese.
Quando o médico prescreve um antibiótico, é fundamental certificar-se de que a criança tomará o medicamento exatamente como prescrito e por todo o tempo. Mesmo que haja uma melhora em poucos dias, a infecção ainda não foi completamente eliminada, de modo que parar o medicamento muito cedo pode permitir que a infecção retorne, além de favorecer o desenvolvimento de resistência bacteriana.
Fatores de risco e de proteção
Como o Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico das otites médias agudas, a vacina conjugada do pneumococo é efetiva na proteção contra otite, além de reduzir a necessidade de idas ao médico. Outro fator importante protetor contra as otites médias é o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses.
A exposição à fumaça do tabaco (tabagismo passivo) e à poluição, o uso de mamadeiras e chupetas são fatores predisponentes das otites, sobretudo das otites médias de repetição. Assim, não tomar mamadeira deitado é importante para prevenir OMAs. Além disso, exposições múltiplas a infecções de vias aéreas superiores e alta frequência à creche também são fatores predisponentes importantes.
Impactos na aquisição da linguagem
Quando há secreção acumulada na orelha média, há uma dificuldade na transmissão do som, o que caracterizamos como hipoacusia de condução/transmissão. Essa é a principal causa de perdas auditivas leves a moderadas na infância.
A audição piora durante o episódio de otite média aguda e melhora quando ocorre a sua cura. Dessa maneira, há um caráter flutuante da audição, o que leva a uma estimulação sonora inconsistente do sistema nervoso auditivo central, dificultando a percepção dos sons da fala pela criança, especialmente os sons de consoantes.
Os três primeiros anos de vida são críticos para o desenvolvimento da linguagem e, infelizmente, esse período corresponde à faixa de idade em que as otites médias são mais prevalentes. A expansão do vocabulário de uma criança depende não só da integridade do sistema auditivo, mas principalmente da comunicação com outras crianças e adultos. Para que ocorra a comunicação, é imprescindível que ocorra uma boa recepção e compreensão da informação, gerando uma resposta adequada. Assim, as crianças com dificuldades para ouvir inevitavelmente terão alguma dificuldade para se comunicar.
Além disso, a presença de secreção na orelha média também pode resultar em distúrbios de equilíbrio, resultando em quedas frequentes e tendência a bater acidentalmente nas paredes ao caminhar. Muitas crianças sentem-se inseguras para andar de bicicleta, por exemplo. Em lactentes, essa alteração do equilíbrio pode atrasar a capacidade da criança de caminhar sozinha.
Portanto, crianças com OMA de repetição frequentemente apresentam aproveitamento escolar insatisfatório na leitura, compreensão de textos, expressão verbal e escrita, além de serem mais inseguras, desatentas e agitadas. Há maior risco de distúrbios na aquisição da linguagem, no comportamento e no aprendizado escolar. Por isso, o tratamento correto das otites médias nessa faixa etária é importantíssimo.
Autor: Lucas de Mello Queiroz – @lucasmello.q
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- BALBANI, Aracy P.S.; MONTOVANI, Jair C.. Impacto das otites médias na aquisição da linguagem em crianças. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre , v. 79, n. 5, p. 391-396, Out. 2003. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0021-75572003000500005>
- Otite média aguda em pediatria: Diagnóstico e Tratamento. Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SP), Ano 1 nº3, Jul. 2016. Disponível em: <https://www.spsp.org.br/site/asp/boletins/AT3.pdf>
- Ear infection (middle ear) – Symptoms and causes. Mayo Clinic. Disponível em: <https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ear-infections/symptoms-causes/syc-20351616>
- Fact Sheet, Hearing and Balance: Ear Infections in Children. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), Improving the lives of people with communication disorders. Disponível em: <https://www.nidcd.nih.gov/sites/default/files/Documents/health/hearing/EarInfectionsInChildren.pdf>
