Será que todo mundo precisa fazer o teste de covid?
Bom, não é bem assim. Sabemos que a COVID-19 se instala de maneira diferente entre os indivíduos das populações, que podem apresentar ou não repercussões clínicas/sintomáticas.
Considerando que no dia 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou o coronavírus 2019 (COVID-19) como uma pandemia, tornou-se ainda mais relevante a realização de testes desta patologia, visto que não representa apenas um risco individual, mas sim social.
O vírus possui alta capacidade de transmissibilidade e gera uma síndrome respiratória aguda leve, na maioria dos casos, ou casos muito graves que podem gerar insuficiência respiratória, necessitando de tratamento especializado em unidades de terapia intensiva (UTI). Portanto, é um dever coletivo a realização desses testes caso o indivíduo entre na lista de possíveis suspeitos, de acordo com a tabela abaixo:
No caso de pacientes que atendam à definição de caso suspeito, de acordo com a tabela acima, deve-se proceder à coleta de amostras do trato respiratório superior ou inferior. Diante disso, abordaremos agora os tipos de testes disponíveis de COVID, sendo que os métodos diagnósticos para detectar a infecção por este vírus dependem de diferentes contextos, como o grupo de indivíduos testado e a fase clínica da doença (há quantos dias vem apresentando sintoma, se o paciente possui história clínica).
Sobre os testes diagnósticos disponíveis atualmente, nós temos a divisão entre dois tipos principais: o teste molecular e o teste sorológico/imunológico, sendo que cada um possui características distintas e indicações próprias.
O teste molecular é realizado através da Reação em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa com amplificação em tempo real (RT-PCR), que, atualmente, é a referência para o diagnóstico dessa infecção na sua forma ativa, estabelecendo-se então como padrão-ouro. Refere-se à uma técnica molecular de laboratório, que busca detecção qualitativa de ácido nucléico do vírus SARS-CoV-2 (RNA), detectando duas regiões separadas do nucleocapsídeo (capsídeo e genoma) do SARS-CoV-2 (N1 e N2). O resultado do RT-PCR é considerado positivo quando N1 e N2 são detectados, e negativa quando N1 e N2 não são encontrados. A detecção de apenas uma dessas duas regiões (N1 ou N2) torna o teste inconclusivo, devendo ser colhida nova amostra.
Existe ainda uma outra modalidade do teste, a RT-PCR qualitativa, usada para detectar, caracterizar e quantificar ácidos nucleicos. É uma técnica bastante sensível, conseguindo então detectar casos que realmente são verdadeiros (verdadeiros positivos) e também específica, conseguindo, geralmente, evitar casos falso-negativos. Assim, se um RT-PCR for positivo, o resultado possivelmente está correto e coerente com o quadro apresentado pelo indivíduo, a não ser que ocorram casos em que a amostra tenha sido contaminada por algum material viral. Falso-negativos também podem ocorrer, como no caso de amostras insuficientes no exame dos pacientes, amostras coletadas em uma fase muito precoce (menos de 3 dias) ou já considerada tardia (mais de 10 dias da infecção), amostras com transporte inadequado e ainda mutação do vírus.
No caso de resultados falso-negativos por amostras insuficientes, deve-se considerar que a amostra foi retirada apenas do trato respiratório superior, indicando-se, então, coletar amostras de vias respiratórias inferiores, submetendo à um novo resultado, sabendo-se ainda que amostras do trato respiratório inferior de pacientes com COVID-19 vem mostrando maior sensibilidade. Falsos positivos são raros, sendo a contaminação da amostra principal caminho para este tipo de resultado.
Nesse âmbito de resultados negativos, principalmente na situação que estamos, é importantíssimo entender o resultado desses exames. Em áreas em que o vírus esteja amplamente disseminado, um ou mais resultados negativos, se tratando de um indivíduo suspeito, não descartam a possibilidade de infecção pelo SARS-CoV-2, sendo fundamental a associação destes resultados com a história clínica recente deste, além de informações epidemiológicas. Assim, é necessário repetir ou mesmo o teste RT-PCR em série para excluir com segurança COVID-19, visto que resultados inicialmente negativos podem se tornar positivos nos dias ou semanas seguintes, além de existirem estudos com pacientes inclusive hospitalizados com testes de RT-PCR inicialmente positivos, tornando-se negativos antes da alta com novos resultados positivos nos dias seguintes.
Dentre as possibilidades de coletas de amostras, nós temos as amostras nasofaríngeas (NP) e as orofaríngeas (OP) como as mais usadas, sendo que amostras de saliva, amostra de secreção respiratória inferior (escarro ou fluido de lavagem broncoalveolar), fezes, sangue e urina podem ser utilizados, sendo que, em geral, pacientes não apresentam o vírus no sangue e urina, estabelecendo-se então como amostras inadequadas para resultados de RT-PCR. Estudos recentes sugerem que amostras de secreção respiratória inferior exibem carga viral mais alta do que amostras NP e OP, tendo, entretanto, como fator limitante, que a grande maioria dos infectados apresentam-se como assintomáticos, não evoluindo com tosse e menos ainda com secreção do escarro. Com relação aos dois tipos mais usados, o NP e o OP, um estudo realizado pelo ‘’Centers for Disease Control and Prevention’’, dos Estados Unidos, relatou que o NP parece ser mais sensível na detecção do vírus do que o OP.
De acordo a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, o RT-PCR é preferível e mais seguro no diagnóstico de pacientes sintomáticos em fase aguda (entre o 3º e 7º dia da doença, de apresentação de sintomas, preferencialmente), quando comparados à uma fase mais tardia da doença (a partir do 10º dia).
Já se tratando dos testes sorológicos/imunológicos, temos que eles podem ser divididos no teste para pesquisa de antígeno e no teste para pesquisa de anticorpo.
O teste de busca de antígenos do SARS-CoV-2, assim como o RT-PCR, consegue detectar carga viral na fase aguda da doença (entre o 3º e o 7º dia após começo dos sintomas), sendo até específico, mas pouco sensível quando comparado ao padrão-ouro, podendo ocorrer mais casos de falsos-negativos, sendo utilizados mais como uma segunda opção, principalmente quando houver indisponibilidade dos testes moleculares. Entretanto, o resultado é bem mais rápido, cerca de 10 minutos, sendo benéfico para indicar um isolamento rápido do paciente, com posterior confirmação pelo RT-PCR.
O teste de identificação de anticorpos, por sua vez, tem como sua principal função detectar uma resposta imune do indivíduo ao vírus, seja demonstrando uma infecção mais recente ou mais antiga, visto que a produção de anticorpos em resposta à infecção pode levar certo tempo, variando de acordo com alguns fatores, essencialmente as características intrínsecas dos indivíduos. Estudos recentes apontam que a grande maioria dos pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 começam a produzir anticorpos entre 7 a 11 dias depois de ter sido exposto à carga viral, podendo esse tempo variar para mais ou para menos, de acordo com o estado basal do indivíduo em questão. Assim, esse tipo de teste não é rotineiramente usado no diagnóstico de uma infecção mais aguda do COVID-19, devido baixa sensibilidade e especificidade para este tipo de caso. Entretanto, estudos recentes, ainda iniciais, mostraram que testes de anticorpos combinados com RT-PCR aumentaram significativamente a detecção de COVID-19 em comparação com o teste molecular feito individualmente.
Dentre os tipos de anticorpos produzidos em resposta ao antígeno, temos três principais que são usados na análise da presença ou não da carga viral: as imunoglobulinas (Ig) A, M e G. A IgA e a IgM são as que aparecem mais cedo, aparecendo na circulação sanguínea para serem detectadas no exame por volta do 3º ao 5º, diminuindo esse pico com o passar dos dias, enquanto que o IgG eleva-se por volta do 14º dia a partir do início dos sintomas. Entretando, temos que ter cuidado ao encontrar um resultado positivo nesse exame, principalmente com relação ao IgM, que pode ser um anticorpo residual, relativo a outra infecção sofrida pelo indivíduo, sendo novamente necessária a confirmação pelo RT-PCR, pois não devemos isolar pacientes com IgM positivo, e sim aqueles que apresentem carga viral.
Os testes sorológicos ainda podem ser separados de acordo com a técnica utilizada, podendo ser pelo ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), ensaios imunocromatográficos, sendo estes dois os mais utilizados, além da imunofluorescência e o imunoensaio quimioluminescente. Todas essas técnicas necessitam de uma amostra sanguínea para conseguir detectar os anticorpos (IgA, IgM e IgG) produzidos pelo nosso sistema imune. Resultados falsos positivos são raros, podendo ser encontrados devido reatividade cruzada com outras cepas de coronavírus, que não sejam a SARS-CoV-2, como coronavírus HKU1, NL63, OC43 ou 229E.
A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica ratificou a importância e as contribuições destes testes sorológicos, sendo elas o diagnóstico de pacientes hospitalizados com quadro não tão agudo (após o sétimo dia desde o início dos sintomas), como primeira opção antes da reação de PCR (lembrando que um resultado negativo não descarta o diagnóstico, sendo recomendada a realização do RT-PCR); a avaliação de retorno ao trabalho para profissionais de saúde, a partir do sétimo dia de sintomas; e informações epidemiológicas referentes ao percentual de pessoas já expostas na população e que já desenvolveram anticorpos, incluindo investigação de casos assintomáticos.
Além desses testes imunológicos tradicionais, aparecem como opção de diagnóstico os testes rápidos, que são realizados por metodologia imunocromatográfica. Eles possuem baixa sensibilidade e especificidade, por apresentar grande variabilidade de resultados, como desempenho um tanto quanto questionável. Os testes rápidos são testes relativamente simples de executar e, diferentemente do RT-PCR, eles não exigem pessoas com treinamento específico para tal realização de tal procedimento. Os resultados ficam disponíveis em um curto período de tempo, podendo ser dado até mesmo em minutos, permitindo um gerenciamento rápido do paciente, mas não sendo algo definitivo, precisando de mais testes confirmatórios.
Por fim, além dos exames laboratoriais citados, nós temos os exames de imagem, que não estabelecem diretamente o diagnóstico de COVID-19, mas podem auxiliar na confirmação de um resultado positivo, além de ser usado como monitorização da evolução dos pacientes com quadros confirmados de infecção viral. Dentre eles, os principais são o Raio-X de Tórax e a Tomografia Computadorizada do Tórax (TC). O Raio-X é fundamental para detectar doenças que acabam mimetizando a COVID-19, como pneumonia e derrame pleural. Entretanto, os benefícios dos exames de imagem devem ser equilibrados com as suas desvantagens, principalmente a radiação e, no caso de realização desses exames em locais de emergência, do tempo necessário para limpeza dos equipamentos de uma pessoa com suspeita de COVID 19, que dura em média, 30 minutos, o que poderia atrasar o acesso a um desses equipamentos em casos de doenças também potencialmente fatais, que, de fato, necessitem com urgência desses exames.
Estudos até propõem que esses pacientes com suspeita de apresentação da carga viral usem máscaras N-95 e sacos plásticos sobre suas cabeças, reduzindo assim o tempo de limpeza. Porém, além de ser desconfortável para os pacientes, não reduziria tanto o tempo para higienização correta do ambiente. A ‘’British Society of Thoracic Imaging’’, por exemplo, não recomenda a TC quando o RT-PCR é positivo, devendo ser considerada apenas quando o primeiro RT-PCR é negativo, no intuito de identificar doenças coexistentes ou alguma complicação que a infecção pelo SARS-CoV-2 possa causar, como embolia pulmonar.
Autor: Erick Broder
Instagram: https://www.instagram.com/erickbroder/
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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