Em março de 2020, foi declarada pela OMS a pandemia por COVID-19, uma infecção respiratória potencialmente grave, sendo de extrema importância avaliar o risco da doença em gestantes devido as severas repercussões, como por exemplo, o parto pré-termo. Este deve ser considerado um problema obstétrico, em virtude das possíveis complicações relacionadas à prematuridade serem responsáveis por mais de 75% da mortalidade e morbidade entre os neonatos. Conclui-se, portanto, a necessidade urgente de vacinação das gestantes brasileiras e persistência da realização das medidas universais, como uso de máscaras, limpeza das mãos e isolamento social.
Mas qual a relação entre COVID-19 e parto prematuro?
No contexto atual, em decorrência das medidas restritivas de isolamento social, houve mudanças importantes da rotina diária na vida das gestantes, fato este que pode ter uma relação importante com a mudança do padrão de exposição aos fatores de risco ao binômio materno-fetal, exemplo, hábitos de vida, níveis de estresse, esforço físico, alterações de humor, entre outros. Além disso, a gestação vem acompanhada de uma série de alterações fisiológicas, como a diminuição da resposta imunológica (para reduzir a rejeição ao feto), a maior propensão aos eventos tromboembólicos, o aumento do débito cardíaco, a redução da capacidade pulmonar e a anemia fisiológica por hemodiluição. Toda essa condição somada à fisiopatologia do coronavírus relaciona-se a piores desfechos clínicos, como uma maior taxa de quadros de pneumonia severa e síndrome da angústia respiratória. De acordo com o Observatório Obstétrico COVID-19 – Fundação Oswaldo Cruz (OOBr COVID-19), desde o início da pandemia 11.664 grávidas e puérperas foram infectadas pelo SARS-CoV-2 e desenvolveram SRAG (Síndrome respiratória aguda grave) – observe que essas são as comprovadamente testadas, deve-se lembrar que existe a subnotificação de dados. A SRAG causa, entre outras consequências, distúrbios dos fluxos uterino e placentário, resultando no aumento de 15-25% de partos prematuros em pacientes infectadas em diferentes estágios da gestação.
A prematuridade (nascimento antes das 37 semanas de gestação e após ultrapassar 20 ou 22 semanas) representa um grande problema de saúde pública e caracteriza a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, além de oferecer risco aumentado de complicações respiratórias, gastrintestinais e neurodesenvolvimento, como por exemplo: a síndrome de angústia respiratória, a doença pulmonar crônica, a enterocolite necrosante, entre outras patologias. Ademais ao momento do parto, a afecção pelo coronavírus, também modifica condutas relativas ao posterior contato pele a pele, sendo este não recomendado em alguns casos, em razão da provável exposição neonatal às secreções maternas contaminadas. Em contrapartida, a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta que as mães infectadas podem amamentar os recém-nascidos (RN), porém devem usar máscaras, higienizar as mamas e as mãos antes e após entrar em contato com o bebê. Caso as mulheres não sintam segurança, é orientado que o leite seja ordenhado e ofertado ao neonato por outra pessoa que não seja positivo para o vírus e não apresente sintomas da doença. Essas recomendações são baseadas no fato de que os benefícios da amamentação são maiores do que o risco de transmissão do COVID-19, mas devem ser observadas conforme cada caso.
Cuidado especial ao neonato prematuro
Os recém-nascidos de mães com COVID-19 confirmado devem ser vistos como “pessoas sob investigação”, até que ocorra a realização de testes. Nos casos de prematuros positivos para SARS-CoV-2, os estudos demonstram que estes não apresentam sintomas clínicos graves, mas as possíveis consequências desta nova doença ainda permanecem desconhecidas; as manifestações clínicas podem ser inespecíficas e incluem síndrome do desconforto respiratório agudo, instabilidade térmica e gastrointestinal e disfunção cardiovascular. Embora a doença pareça ser menos severa entre crianças, há possibilidade de casos graves que necessitam de hospitalização e com chances de evoluir para óbito. Os bebês nascidos prematuramente, de forma geral, estão mais expostos por permaneceram longo tempo hospitalizadas após o nascimento, com situações que podem resultar em maiores chances de evoluírem com infecções, complicações, reinternações, alterações no crescimento e no desenvolvimento; o que é demonstrado em pesquisas que relatam que 80% dos neonatos pré-termos vão a óbito no Brasil.
Considerando as individualidades do recém-nascido, o seguimento da saúde do bebê precisa ser estruturado, o suporte e apoio dos profissionais de saúde às famílias com crianças prematuras é essencial para promover saúde e prevenir complicações. Na conjuntura da pandemia do Coronavírus, o MS sugeriu o adiamento temporário dos atendimentos eletivos para o pré-termo assintomático no ambiente hospitalar, mas é recomendada o seguimento das consultas aos RN na atenção básica, justificada pela necessidade da imunização de rotina, vigilância do desenvolvimento e orientações familiares.
Nesse sentido, após a alta de unidades hospitalares, neonatais e a família deverão receber atendimento das equipes da Unidade Básica de Saúde (UBS), cujos profissionais, de forma multidisciplinar, deverão desenvolver as consultas, a observação e toda a orientação necessária no contexto de pandemia. Importante destacar que, apesar do bebê estar clinicamente estável, ainda há necessidade do ganho de peso e da estabilidade térmica, por exemplo. O seguimento é uma extensão do atendimento perinatal, é definido como prioritário, logo, mesmo na pandemia deve ser mantido, desde que ocorra adaptações na forma de atendimento e do fluxo, para evitar aglomerações. Desta maneira, será possível oferecer uma assistência correta a todos esses bebês, evitando que adoeçam e precisem de reinternações em contexto pandêmico.
E as consequências para a mãe?
No Brasil, há crescentes números de óbitos de gestantes consequente a complicações cardiopulmonares ou falência múltipla dos órgãos relacionadas à infecção por COVID-19, além da observação do aumento de casos que resultaram no desfecho de parto cesárea e de parto prematuro. A maior realização de cesarianas e de partos pré-termos, comparativamente com o grupo de não infectadas, leva em consideração fatores como gravidade da patologia, a hipoxemia materna, o risco elevado de sofrimento fetal e a controversa possibilidade de transmissão vertical (ainda em estudo).
No caso da Síndrome respiratória aguda grave- consequência mais comum -, o suporte ventilatório tem se tornado conduta frequentemente necessária no manejo das pacientes, além de um aumento expressivo do encaminhamento para UTI. Ao contrário do pensamento comum em relação ao COVID, que relaciona obrigatoriamente a gravidade do desenvolvimento da doença com comorbidades anteriores, pesquisas realizadas constataram que aproximadamente metade das gestantes hospitalizadas na UTI não tinham doenças prévias. Das pacientes que desenvolveram SRAG consequente ao COVID, 67,8% vieram a óbito, de acordo com o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, o que enfatiza a gravidade da doença em grávidas. Abaixo está um gráfico que demonstra o número de casos das pacientes com SRAG, especificado a etiologia:
Fonte: Boletim Epidemiológico COVID 25 – Ministério da Saúde.
A melhor conduta é a prevenção!
A pandemia do Coronavírus tem causado preocupações que alcançam diferentes especialidades da medicina, por ter a maior gravidade da doença em populações específicas. Inicialmente foi identificado como grupos de risco: idosos e indivíduos com prévias comorbidades (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). Algumas condições, porém, permaneceram sem o registro neste grupo, como foi o caso das gestantes. Todavia, em consequência aos dados expostos pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), a gestação e o puerpério foram inclusos, de forma preventiva pelo Ministério da Saúde em abril de 2020, como condições que aumentam a suscetibilidade à afecção. A vacina acompanhada de cuidados universais – como as medidas de isolamento social, o uso de máscaras (de preferência n95 ou PFF2) e a higienização das mãos- enfatizam a importância e a necessidade de prevenção de possíveis repercussões graves para paciente e para o feto devido a infecção pelo COVID-19.
Imprescindível destacar que o acompanhamento dos casos de COVID-19 durante a gestação é necessário para o desenvolvimento saudável do binômio materno-fetal e deve ser feito de preferência em unidades de saúde que proporcionem monitoramento fetal e materno adequado, devido ao risco de possíveis complicações. Inicialmente, em quadros clínicos leves, não há necessidade de internação hospitalar, mas o monitoramento da condição da paciente deve ser assegurado com segurança, por exemplo, adotar a telemedicina. Em casos mais graves, alguns dos princípios da conduta hospitalar são: isolamento precoce, procedimentos de controle de infecção, oxigenoterapia, prevenção da sobrecarga de fluidos, testes laboratoriais para o vírus e outras coinfecções, monitoramento fetal e da contração uterina, cardiotocografia, ventilação mecânica precoce para insuficiência respiratória progressiva, planejamento individualizado do parto e uma abordagem com equipe multiprofissional.
Conclusão
A pandemia da COVID-19 é grave e definida como emergência de saúde pública mundial, que provocou mudanças da organização dos serviços e transformou a rotina das famílias, com implicações para o comportamento e o desenvolvimento humano, bem como muito medo, incertezas e desafios. A infecção pelo SARS-CoV-2 pode refletir em sérias repercussões maternas, havendo o crescimento de internações em UTI, da necessidade de suporte ventilatório e do aumento dos casos com evoluções fatais, além de desencadear quadros de prematuridade e mortalidade neonatal. Dessa forma, exige constante cuidados preventivos, nesse contexto, a vacinação torna-se fundamental para o enfrentamento dessa pandemia. Medidas universais, como isolamento social, uso de máscaras e higienização das mãos, traduzem benefícios importantes à manutenção da saúde materna e, portanto, devem ser persistentes. Diante da suspeita da infecção, a busca por atendimento médico e o acompanhamento do curso da doença são imprescindíveis; uma vez que pode afetar não apenas aquela que se expõe fisicamente ao vírus, mas também, aquele que ainda permanece no meio intrauterino.
Autora: Taynara Mariah
Instagram: @taynaramrh
Referências
Observatório Obstétrico Brasileiro COVID-19
https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/covid_gesta_puerp_br/
Protocolo de Manejo Clínico da COVID na atenção especializada- Ministério da Saúde – https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manejo_clinico_covid-19_atencao_especializada.pdf
FEBRASGO: FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA.- https://www.febrasgo.org.br/pt/
Cartilha de orientações para prevenção de COVID na gestação
Coronavírus Brasil – https://covid.saude.gov.br/
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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