Os Cuidados Paliativos e a COVID-19 |Colunistas

Este texto trará uma visão sobre como os cuidados paliativos podem e devem ser inseridos frente a cenários alarmantes de epidemias e pandemias, como a que assola o planeta neste momento que é a de COVID-19.

Para melhor elucidação do tópico em questão, irei dividi-lo em quatro aspectos principais: Primeiro – O que são os cuidados paliativos?; Segundo – Qual a sua importância na assistência aos pacientes; Terceiro – Qual o papel dos cuidados paliativos frente a cenários epidêmicos e pandêmicos como o da COVID-19; E quarto – Como através de estratégias bem elaboradas é possível garantir essa devida inserção dos cuidados paliativos na rotina de processos epidemiológicos epidêmicos e pandêmicos, como o da COVID-19, para garantir um cuidar otimizado e mais humanizado.

O que são os cuidados paliativos?

A Organização Mundial da Saúde (2007) define cuidados paliativos como: “(…). Uma abordagem para melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentam uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce e impecável avaliação e tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.”

Para que os cuidados paliativos possam ser exercidos dentro da sua definição, eles são pautados em nove princípios principais, sendo eles:

1. Alívio dos sintomas totais.
2. Compreensão da morte como um processo natural.
3. Praticar a ortotanásia – ou seja, permitir a morte natural sem sofrimentos.
4. Garantir que sejam exercidos os aspectos psico-espirituais do cuidado.
5. Possibilitar que o paciente viva ativamente o mais próximo possível do habitual.
6. Assegurar um suporte familiar durante todo o processo, desde a inserção do paciente nos cuidados paliativos, até o processo de luto pós-morte do mesmo.
7. Nortear toda a assistência do paciente baseando-se em uma abordagem multiprofissional.
8. Atuar com a finalidade de garantir a melhor qualidade de vida possível para o paciente.
9. Iniciar os cuidados paliativos de forma concomitante às medidas curativas.

Qual a importância dos cuidados paliativos na assistência aos pacientes

A importância dos cuidados paliativos envolve tanto benefícios aos pacientes por eles abarcados, assim como à saúde pública do país que exerce esses cuidados dentro do seu escopo de políticas públicas de saúde. No que tange à importância aos pacientes, os cuidados paliativos, ao serem exercidos pautando-se nos princípios que asseguram sua definição, é de ampliar a qualidade de vida, o humor e a sobrevida dos pacientes, ofertando condições de retomar a dignidade, sentido e valor, em todas as suas dimensões para a vida do indivíduo abarcado pelos cuidados paliativos. Dessa forma, quando a morte enfim chegar à essa pessoa, ela poderá aceitá-la como parte do tempo vivido, pleno de sentido.

Já em relação à importância para a saúde pública, há uma importante redução de custos, visto que diversas medidas de suporte supérfluas e custosas são evitadas quando o cuidado é instaurado desde o início do diagnóstico, com o entendimento de que o paciente necessita de cuidados paliativos até seu pós-morte, com suporte familiar. Sendo assim, é frutífero para todos, pacientes e serviço de saúde!

Qual o papel dos cuidados paliativos frente a cenários epidêmicos e pandêmicos como o da COVID-19

Diante de cenários epidêmicos e pandêmicos como o da COVID-19 fica ainda mais escancarado o papel relevante que os cuidados paliativos podem trazer. Primeiramente, devido ao fato que o risco de mortalidade ser especialmente alta entre aqueles com doenças pré-existentes e com multimorbidades, sendo que esses são primordialmente os pacientes mais abarcados pelos cuidados paliativos. Em segundo lugar, nestes contextos epidemiológicos, em que o afastamento físico dos doentes e das famílias pelo risco de contágio leva a uma disrupção do ambiente sociofamiliar, o que acaba por facilitar um rompimento dos princípios básicos em que se baseia os cuidados paliativos. Para que isso não ocorra é crucial, frente a este cenário, o envolvimento de outros profissionais de saúde, psicólogos e assistentes sociais, assim como o apoio de líderes religiosos e voluntários revela-se de extrema importância nestas situações.

Contudo, apesar de mostrar-se extremamente relevante, em contexto de crise humanitária, os cuidados paliativos são muitas vezes deixados para um segundo plano. Frequentemente, e porque a prioridade é salvar vidas, e apenas quando o tratamento curativo não se revela eficaz que são incluídas as ações paliativas. A morte continua a ser assumida como uma falha do sistema, e a qualidade da morte, sendo esta inevitável, não é facilmente mensurável frente a esses processos epidemiológicos como o da COVID-19. Só que o objetivo mandatório de salvar vidas não pode criar uma dicotomia entre cuidados curativos e cuidados paliativos. Doentes em tratamento intensivo necessitam, concomitantemente, de um controle de sintomas satisfatório e de uma abordagem holística, em que esteja incluído o apoio psicossocial. Também nos doentes para os quais é evidente que a cura não é possível, aliviar o sofrimento e/ou acompanhar o processo de morte é a prioridade.

Como através de estratégias bem elaboradas é possível garantir essa devida inserção dos cuidados paliativos na rotina de processos epidemiológicos pandêmicos como o da COVID-19?

A fim de melhor responder a esta questão foram realizadas revisões acerca do papel e da resposta dos hospices e especialistas em serviços de cuidados paliativos realizados no início da pandemia da COVID-19. A partir daí destacou a necessidade de tais serviços responderem de forma rápida e flexível durante as pandemias, incluindo a mudança de recursos para a comunidade. No entanto, todo um sistema de abordagem é necessário, e o papel e a resposta das principais equipes e serviços de saúde devem ser consideradas de forma conjunta com as dos serviços especializados em cuidados paliativos, a fim de estabelecer formas colaborativas de trabalho para atender essa demanda crescente por essa assistência integrada frente à pandemia da COVID 19. Para poder atingir esse sistema de abordagem conjunta, verificou-se que é importante alicerçar-se em um modelo estabelecido de capacidade de aumento de cuidados intensivos, sugerindo que um plano paliativista pandêmico deve focar em quatro frentes de atuação: sistemas, espaço, equipe e equipamentos.

Primeiramente pensando sobre a atuação na frente dos sistemas, esses devem ser subdivididos em quatro áreas – 1. Política, 2. Treinamento e Protocolos, 3. Comunicação e Coordenação e 4. Dados:

1. Política => Requer flexibilidade e mudanças rápidas em sistemas e políticas; Mudança nos critérios de admissão; Sistemas de atendimento telefônico diário para famílias; Os cuidados paliativos devem fazer parte do planejamento nacional e local de epidemia/ pandemia.

2. Treinamento e Protocolos => Formulação de protocolos de cuidados paliativos para funcionários não especializados no manejo de sintomas e apoio psicológico são essenciais; Treinamento para líderes locais no uso dos protocolos; Educação e treinamento para funcionários não especializados em noções básicas de cuidados paliativos, inclusive em comunicação e aconselhamento do processo de luto; Considerar diretrizes separadas para populações específicas, como pessoas em lares de idosos e pessoas com deficiência intelectual.

3. Comunicação e Coordenação => Compartilhamento de protocolos, conselhos e padrões de atendimento dentro das organizações; Identificação e estabelecimento de um líder para tomar as decisões, visando melhorar a comunicação, particularmente onde vários profissionais de saúde que podem estar envolvidos fora de sua prática usual; Triagem rápida para avaliar a probabilidade de resposta ao tratamento.

4. Dados => Coleta de informação padronizada; Monitoramento e avaliação contínuos para informar mudanças operacionais ou na qualidade dos serviços.

Em segundo lugar refletindo sobre a atuação na frente do espaço, esse deve ser subdividido em duas áreas – 1. Mudança de provisões para a comunidade e 2. Uso da Tecnologia:

1. Mudança de Provisões para a Comunidade => Considerar a transferência de recursos de pacientes internados para ambientes comunitários, onde a demanda pode ser maior; Considerar a criação de centros de atendimento comunitário para expandir fora do hospital esses atendimentos alinhados com os cuidados paliativos com projetos padronizados, incluindo monitoramento e instrumentos de avaliação, assim como fazer uso de manuais de treinamento e supervisão. É sempre importante frisar que o envolvimento da comunidade para promover a confiança é fundamental.

2. Uso da Tecnologia => É crucial o papel da tecnologia para possibilitar a comunicação, onde a visitação é restrita, a fim de garantir um fornecimento de uma atualização diária para famílias.

Em terceiro lugar ponderando sobre a atuação na frente da equipe, essa deve ser subdividida em três áreas – 1. Implantação de Equipe, 2. Mesclar Habilidades dentro da Equipe e 3. Garantir a Resiliência da Equipe:

1. Implantação de Equipe => Flexibilidade de implantação, como mover a equipe de um ambiente agudo para a comunidade, assim como de um ambiente intensivo para um paliativo e vice-versa; Ampliar o número de funcionários.

2. Mesclar Habilidades dentro da Equipe => Envolver os cuidados espirituais na resposta à pandemia, como integrantes de diversas religiões ao cuidado, mesmo que de forma remota utilizando-se da tecnologia; Incluir psicólogos com experiência em cuidados paliativos ao cuidado.

3. Garantir a Resiliência da Equipe => Facilitar o companheirismo entre a equipe é importante para minimizar os efeitos psicossociais negativos, que incluem angústia sobre os riscos de contrair a doença e transmitir a parentes e amigos, assim como o convívio com parentes ou amigos de luto; Implementar medidas para melhorar a conexão entre os funcionários; Oferecer treinamento em comunicação e aconselhamento de luto; Implantar medidas para ajudar os profissionais de saúde a lidar com o estresse.

Por fim e não menos importante, pensando sobre a atuação na frente dos equipamentos, esses devem ser subdivididos em duas áreas – 1. Insumos e 2. EPIs:

1. Insumos => Medicamentos para sedação, drogas vasoativas, sintomáticos como para – dispneia, tosse, febre, delirium, ansiedade e dor – e ventiladores devem ser incluídos nos locais de atendimentos à COVID-19, assim como suprimentos básicos como cateteres intravenosos, além de garantir adequado acesso a equipamentos de diagnóstico e monitoramento. 2. EPIs => Devem ser fornecidos EPIs suficientes e adaptáveis à pessoa.

Conclusão

Portanto, apesar do fornecimento de atendimento holístico em uma pandemia poder ser comprometido por extrema pressão sobre os serviços, os cuidados paliativos precisam ser reconhecidos como uma parte fundamental de resposta à processos pandêmicos. E para que esse reconhecimento de fato ocorra e que os cuidados paliativos possam ser exercidos frente a uma pandemia como a do COVID-19 é necessária uma atuação nas quatro frentes já elencadas para a melhor implementação dos cuidados paliativos frente a essas catástrofes humanitárias.

Contudo, mesmo diante das adversidades de se implementar sistemas, espaço, equipe e equipamentos para o melhor enfrentamento da COVID-19, que são fatores que nem sempre dependem exclusivamente de cada um de nós em nossa prática diária de atendimento aos pacientes, nunca nos esqueçamos de implementar compaixão na nossa rotina, pois essa, sim, depende de cada um de nós. “Este é o melhor dos tempos, este é o pior dos tempos. A forma como tendemos a viver este tempo, depende, em parte, de nós” – Margaret Atwood, “Leaping the Moat”.

Autora: Maria Carolina Blanco da Rocha Braga

Instagram: @mcmaria05

Referências:

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