A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual já existente, real ou em potencial, ou relatada como se uma lesão existisse. É uma função complexa modulada por condições fisiológicas, emocionais e psicológicas, além de experiência prévias de vida.
Funções da Dor
Sinal de alarme e mecanismo essencial de defesa. Importante por surgir antes da lesão, obrigando indivíduo a afastar-se do perigo; ensina a evitar situações de risco de lesões por ter vivenciado situação danosa; impõe limites, os quais obrigam o paciente a repousar, isso permite tempo para reparo das estruturas.
Anatomia e Fisiologia da Dor
A dor pode ser desencadeada por estímulos físicos (mecânicos ou térmicos) ou químicos (substâncias como bradicinina, histamina, enzimas proteolíticas, Ach, íons potássio, prostaglandinas e substância P) que excitam nociceptores, os quais despolarizam e levam sinal doloroso por meio de nervos ao SNC. Ocorre sinapse no corno dorsal e fibras cruzam pela comissura anterior da medula espinhal (ME), ascendendo finalmente por meio do sistema anterolateral até chegar ao encéfalo, onde as fibras vão a várias estruturas, como núcleos reticulares, tálamo e córtex somatossensorial.
Classificações da Dor
A dor pode ser classificada de acordo com início e evolução, do ponto de vista fisiopatológico, relação às estruturas de onde se origina.
Quanto ao início e à evolução
Pode ser aguda, subaguda ou crônica.
- Aguda: fração de segundos a horas. Início súbito, localização precisa e características definidas, podendo ter hiperatividade do SNA. Indica que organismo está sendo agredido ou que sua integridade está em risco.
- Crônica: duração no mínimo de 3 meses. Pode causar sofrimento por anos, demanda múltiplas terapias, porque influencia comportamento, qualidade de vida, relações interpessoais. O mecanismo que faz a dor aguda transformar-se em crônica é a plasticidade mal adaptativa do sistema nociceptivo.
Do ponto de vista fisiopatológico
A dor pode ser nociceptiva, neuropática e psicogênica.
- Dor Nociceptiva: causada pela ativação de nociceptores. Causadas por agressões externas (picadas, fraturas ósseas, corte de pele), dor visceral (cólica nefrética, apendicite), nevralgia do trigêmeo, dor das lesões articulares, invasão neoplásica dos ossos. Essa ainda é dividida em espontânea e evocada. A espontânea pode ser contínua (ocorre o tempo todo, podendo variar de intensidade, o indivíduo dorme e acorda com dor) ou intermitente (tem episódios de dor, cuja frequência e duração variam). A evocada é desencadeada por manobras como a da Laségue na ciatalgia, que é a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa ao elevar o membro inferior estando em decúbito dorsal ou lavar o rosto e escovar o dente nos pacientes com nevralgia do trigêmeo.
- Dor Neuropática: dor por lesão neural ou desaferenteção ou central, quando é necessária a lesões do SNC. Pode ser constante, intermitente e evocada. Podem ocorrer por neuropatia diabética, neuropatia alcoólica, nevralgia pós-herpética, dor do membro fantasma, dor por avulsão do plexo braquial.
- Dor Psicogênica: dor causada por condições emocionais.
Com relação à estrutura de onde surge a dor
Pode ser somática (superficial e profunda), visceral, referida e irradiada. Na prática médica, irradiação refere-se tanto a referida quanto a dor irradiada.
- Dor Somática Superficial: nociceptores do sistema tegumentar. Bem localizada e relatada como picada, pontada, queimor, sempre de acordo com causa. Em geral, surge de trauma, resposta inflamatória, queimadura.
- Dor Somática Profunda: dor decorrente de ativação de nociceptores de fáscias, músculos, tendões, ligamentos e articulações. Causado por estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, artrite e artrose. Dor mais difusa, localização imprecisa, descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda, cãibra (contração muscular isquêmica).
- Dor Visceral: dor nociceptiva da estimulação visceral. Parecida com a somática profunda, ou seja, imprecisa e difusa, descrita como dor surda ou dolorimento. As causas são comprometimento visceral (dor visceral verdadeira), comprometimento de serosa (somática profunda), irritação do diafragma ou nervo frênico e relacionada com reflexo viscerocutâneo (dor referida). A dor visceral verdadeira tende a se originar na região anatômica que o órgão está. A qualidade da dor é específica para cada víscera. A dor das vísceras maciças e nas ocas quando o processo não é obstrutivo é descrita como surda; dos processos obstrutivos de vísceras ocas é descrita como cólica; quando há comprometimento da pleura parietal como pontada ou fincada; na isquemia miocárdica em aperto ou constritiva e quando há hipersecreção gástrica (gastrite e úlceras) é dita como em queimada.
- Dor Referida: sensação dolorosa distante do ponto de onde originou a dor. Ocorre porque a região da ME, onde convergem os sinais de uma víscera, recebe também os sinais de um dermátomo específico. Por causa do desenvolvimento embrionário, o órgão e o dermátomo originaram-se de um mesmo segmento medular. Enfim, daí o cérebro interpreta dor vinda do órgão como se fosse do dermátomo. Alguns exemplos são: dor na face interna do braço e mandíbula nos pacientes com IAM; epigastralgia ou dor periumbilical nos pacientes com apendicite; dor no ombro em indivíduos com irritação do nervo frênico ou lesão diafragmática; dor no ombro direito em indivíduos com doenças hepáticas ou vesiculares. No exemplo da apendicite, a dor começa referida na região citada e depois por irritação do peritônio parietal adjacente passa a ser sentida na fossa ilíaca direita (somática profunda).
- Dor Irradiada: dor sentida à distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervo cuja estimulação é responsável pela dor. Como exemplo, a ciatalgia provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia de disco lombar.
Características Semiológicas da Dor: os 10 mandamentos da dor
- Localização
- Qualidade ou Caráter
- Intensidade
- Duração
- Evolução
- Irradiação
- Relação com as funções orgânicas
- Fatores desencadeantes ou agravantes
- Fatores atenuantes
- Manifestações Concomitantes
Localização
Onde o paciente sente dor. Deve solicitar para ele apontar à região dolorida, que deve ser registrada conforme a nomenclatura da superfície corporal. Quando há dor em vários locais, deve registrar corretamente todos, lembrando de analisar o que possibilita reconhecer se a dor é referida ou irradiada a algum local. Mas pode não ter isso, podendo ser doença que cause dor em vários locais, AR, por exemplo, processos mórbidos independentes ou dor psicogênica. Analisar também se é bem ou mal localizada. Lembrar que a dor somática superficial tende a ser bem localizada, enquanto a dor somática profunda, visceral e neuropática tendem a ser mal localizadas.
Qualidade ou Caráter
Paciente descreve a sensação que a dor provoca. É comum eles terem dificuldades na descrição, pode-se oferecer termos descritores para facilitar, uma dica é fazer isso no começo e no fim da anamnese, porém trocando a ordem, já que eles tendem a falar a primeira coisa que escutam. Caso não seja possível descrever, relate que o paciente encontrou dificuldades de relatar a dor. Alguns exemplos de caráter de dor:
- Dor Contínua: mantém sem interrupção. Típica em pancreatite aguda.
- Dor em Cólica: sensação de torcedura, havendo alternância entre intensidade. Comum em cólica intestinal, biliar, nefrética ou menstrual.
- Dor em Pontada ou Fincada: lembra a sensação desencadeada por objeto pontiagudo. Ocorre nos processos pleurais.
- Dor em Queimação: lembra a sensação desencadeada por calor intenso. Dor da esofagite e úlcera péptica.
- Dor Pulsátil ou Latejante: é pulsante. Característica de enxaqueca, abscesso ou odontalgia.
- Dor Surda: dor contínua, imprecisa e de baixa intensidade. Dor lombar e dor em vísceras maciças.
- Dor Constritiva: causa impressão de aperto ou constrição. Ocorre em isquemia miocárdica, anginas e IAM.
- Dor Provocada: surge quando é provocada.
- Dor do Membro Fantasma: dor no membro afetado.
Intensidade
O quanto dói. É subjetivo dor, portanto isso também. Mas pode usar escalas de dor, com base na face, subjetividade e visual. Em geral, vai de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor já experimentada. Pode usar pistas para avaliar, como o quanto o desempenho tem piorado no sono, trabalho, família, sexo.
Duração
Inicialmente, determina-se com máxima precisão quando iniciou. Pode ser dividida de acordos com características:
- Dor Contínua: calcula o tempo desde início até o tempo da anamnese, já que para ser contínua, dói o tempo todo.
- Dor Cíclica: dor que ocorre em episódios dolorosos, deve saber data do início e duração de cada episódio. Dor que ocorre por alterações hormonais.
- Dor Intermitente: deve saber há quanto tempo começou, número de episódios e duração de cada episódio. Uma dor que ocorre em crises e desaparecendo.
Evolução
Descobre como a dor evoluiu desde o início até o momento da anamnese. Primeiro, investiga o modo de instalação: se súbito ou insidiosa. Se for súbita e tipo cólica, localizada no hipocôndrio direito, sugere colelitíase. Dor insidiosa, surda e na mesma área, sugere colecistite ou hepatopatia. Pode haver as mais variadas modificações na dor, como enxaqueca tornar-se mais difícil de tratar após abuso de analgésicos. Outro exemplo é a úlcera péptica que causa epigastralgia romper e causar dor súbita e intensa no abdome inteiro, por causa do extravasamento de suco digestório. A intensidade pode mudar conforme a evolução da doença. Anota se houver mudança na qualidade da dor, intensidade e frequência. Ainda a dor aguda pode evoluir e tornar-se crônica (> 3 meses).
Irradiação
Serve tanto para dor referida quanto para irradiada, deve-se diferenciar. Dor referida é o termo semiológico correto, mas na prática médica, falar que irradia está certo.
Relação com Funções Orgânicas
Avalia localização da dor com órgãos próximos. Se for cervical ou lombar, pesquisa-se relações com movimentos da coluna, se torácica, relação com respiração, movimento do tórax, tosse, espirro e esforço físico, se tiver localização retroesternal, pesquisa-se a relação com deglutição, posição e esforço físico, se for periumbilical ou epigástrica, relação com ingesta de alimentos, se for no hipocôndrio direito, relação com ingesta de gorduras, no baixo-ventre, com micção, defecação e menstruação, se articular ou muscular, relação com movimento daquela estrutura, se no MMI, relação com deambulação. Quase sempre, dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina, portanto, na insuficiência arterial mesentérica, que é dor surda e periumbilical, a intensidade aumenta após alimentação, pelo aumento da motilidade intestinal. A dor em articulação ou músculo é intensificado por movimento dessa estrutura. Na colecistite, a dor é aumentada ao ingerir gordura. A dor retroesternal da hérnia hiatal é exacerbada em posições que favoreçam o retorno do suco gástrico, como decúbito dorsal, deglutição ou flexão do tronco, sugerem esofagite de DRGE. Porém, dor retroesternal que piora com esforço físico sugere isquemia miocárdica. Dor da úlcera péptica melhora com ingesta de alimentos, porque ela é causada pela hipercloridria, mas o alimento tampona acidez gástrica, reduzindo a dor.
Fatores desencadeantes ou agravantes
As funções orgânicas estão envolvidas, porém pesquisa outras causas. Exemplos: alimentos ácidos, picantes, bebidas alcoólicas, AINES e AIH pioram dor da esofagite, gastrite e úlcera péptica; alimentos gordurosos, doenças de vias biliares; chocolate, queijos, bebidas alcoólicas (vinho especialmente), barulho, luminosidade excessiva, esforço físico e menstruação, enxaqueca; decúbito dorsal prolongado, tosse e espirro, a cefaleia por HIC; flexão de nuca por estirar meninges, piora meningite e HSA; esforço físico, doenças cardíacas; emoção e estresse, dor psicogênica; movimentos que estimulem CN. V, nevralgia do trigêmeo.
Fatores atenuantes
O que melhora a dor? Pode ser funções orgânicas, postura ou atitudes, medicamentos (quais, dose e períodos usados). Repouso, por exemplo, melhores dores coronarianas, musculares e articulares. Peristaltismo aumenta dor no TGI, jejum e vômitos podem reduzir.
Manifestações Concomitantes
Dores costumam ser acompanhadas de manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do SNA, expressando, por exemplo, sudorese, taquicardia, palidez, HAS, mal-estar, náuseas e vômitos.
Conclusão
A dor é uma manifestação clínica comum a muitas doenças, devendo todo médico conhecer sua fisiopatologia e semiologia para poder entender o que acontece com seus pacientes e saber como questioná-lo e interpretar as informações mencionadas por ele.
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
Instagram: @luis.gandrade
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
PORTO & PORTO. Semiologia Médica. 8. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
