Define-se a oftalmoplegia como a paralisia dos músculos que movimentam os olhos, podendo ser classificada como externa ou interna.
A oftalmoplegia pode ter diversas causas, incluindo orbitopatia tireoidiana, miopatias primárias, deficiência de vitamina E, lesões nervosas decorrentes de traumas ou condições sistêmicas, como diabetes e esclerose múltipla, tornando seu diagnóstico diferencial bastante abrangente.
O diagnóstico dessa condição envolve a avaliação dos nervos cranianos, exames de imagem, análises sanguíneas, eletromiografia (EMG) e biópsia com análise patológica.
O tratamento, por sua vez, pode incluir terapia visual, uso de medicamentos para controle dos sintomas e procedimentos cirúrgicos para corrigir anomalias estruturais que contribuem para o quadro clínico.
Neste texto, revisaremos a classificação da oftalmoplegia, principais causas e sintomas, bem como as opções terapêuticas para essa condição.
Anatomia
Os músculos extraoculares recebem inervação de três nervos cranianos bilateralmente. Estes nervos, também chamados de nervos motores oculares incluem:
- Nervo oculomotor (terceiro);
- Nervo troclear (quarto);
- Nervo abducente (sexto).
O nervo oculomotor é responsável pelo controle de quatro músculos extraoculares em cada olho: o reto superior, o reto inferior, o reto medial e o oblíquo inferior. Ele também inerva outras estruturas essenciais, como o músculo levantador da pálpebra superior, que eleva a pálpebra, o músculo constritor da pupila, que regula o tamanho da pupila, e o músculo ciliar, que ajusta a curvatura da lente para um foco adequado.
O nervo troclear, por sua vez, controla exclusivamente o músculo oblíquo superior, enquanto o nervo abducente é responsável pela inervação do músculo reto lateral.
Classificação da oftalmoplegia
Como já mencionado, classifica-se a oftalmoplegia em externa e interna.
Oftalmoplegia externa
Na oftalmoplegia externa, há a paralisia dos músculos extraoculares voluntários, que tem a função de mover e girar os olhos em diferentes direções, enquanto as pupilas permanecem normais. Esses músculos são conhecidos como extrínsecos oculares e atuam em pares para coordenar os movimentos dos olhos e manter o alinhamento durante a fixação de um objeto.
A coordenação em pares garante que as imagens sejam projetadas simultaneamente na região da retina com maior acuidade visual (a fóvea), possibilitando a visão binocular única e a estereopsia.
Portanto, a oftalmoplegia externa ocorre quando esses músculos ficam paralisados, mesmo com respostas pupilares intactas. Além disso, pode ser desencadeada por diversos fatores, como danos nos nervos, distúrbios musculares ou condições sistêmicas subjacentes.
Oftalmoplegia interna
A oftalmoplegia interna, por sua vez, corresponde à paralisia de dois músculos oculares específicos regulados pelo sistema nervoso autônomo: o músculo constritor da pupila (iridoplegia) e o músculo ciliar (cicloplegia).
Como consequência, o paciente com essa condição apresenta uma pupila dilatada e não responsiva (midríase), além de dificuldades na visão de perto devido à incapacidade de acomodação do músculo ciliar.
Oftalmoplegia total
Já a oftalmoplegia total envolve a perda completa de todas as funções eferentes dos olhos, tanto intrínsecas quanto extrínsecas.
Paralisia do nervo oculomotor
Por outro lado, a paralisia completa do terceiro nervo craniano (nervo oculomotor) manifesta-se por ptose devido à paralisia do músculo levantador da pálpebra superior, além de iridoplegia e cicloplegia. Além disso, essa condição também causa hipertropia variável no plano vertical devido ao comprometimento de vários músculos extraoculares.
Principais causas de oftalmoplegia
A oftalmoplegia pode ser causada por diversas condições que afetam os músculos extraoculares, os nervos motores oculares, a junção neuromuscular ou áreas do cérebro responsáveis pelo controle dos movimentos oculares.
Condições que afetam os músculos extraoculares
Algumas doenças diretamente relacionadas aos músculos extraoculares incluem:
- Oftalmopatia de Graves;
- Doença inflamatória orbital idiopática;
- Miopatias mitocondriais;
- Deficiência de vitamina E;
- Fibrose muscular congênita.
Condições que afetam a junção neuromuscular
Já os distúrbios da junção neuromuscular, por sua vez, englobam a miastenia congênita e adquirida, intoxicações por toxina botulínica, além da paralisia causada por carrapatos.
Condições que afetam os nervos motores oculares
O comprometimento dos nervos motores oculares é a causa mais comum de oftalmoplegia. Pode ocorrer devido a traumas, doenças microvasculares (como a diabetes), infecções, inflamações (meningite, sarcoidose, carcinoma), enxaqueca oftalmoplégica ou compressão por tumores e aneurismas.
Quando a condição nervosa afeta apenas os olhos, são denominados de paralisias motoras oculares, geralmente acompanhadas de dor e denominadas oftalmoplegia dolorosa. Um exemplo de oftalmoplegia dolorosa é a síndrome de Tolosa-Hunt, que caracteriza-se por inflamação granulomatosa no seio cavernoso e fissura orbital superior, causando dor intensa ao redor dos olhos.
Condições que envolvem o cérebro e o tronco cerebral
Distúrbios cerebrais também podem levar à oftalmoplegia. Alguns exemplos incluem esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, vasculite, encefalite, doenças paraneoplásicas e tumores.
A oftalmoplegia internuclear, por exemplo, resulta de lesões no fascículo longitudinal medial (MLF), estrutura responsável por coordenar os movimentos oculares ao conectar os núcleos d terceiro e sexto nervos cranianos. Portanto, quando ocorre uma lesão nessa estrutura, há uma interrupção na transmissão dos sinais para o músculo reto medial do lado afetado, resultando em dificuldade parcial ou total na adução ocular. No entanto, o olho oposto mantém sua capacidade de abdução. Observa-se essa manifestação em condições como esclerose múltipla, acidente vascular cerebral e outras doenças desmielinizantes.
Já a oftalmoplegia supranuclear ocorre devido a interrupções nas vias cerebrais que controlam os movimentos oculares voluntários, enquanto os movimentos reflexos permanecem preservados. Portanto, há perda dos movimentos oculares voluntários, enquanto os reflexos, como as respostas vestíbulo-oculares e optocinéticas, permanecem preservados. Ademais, observa-se frequentemente essa condição em doenças degenerativas, traumas cranianos graves e AVCs.
Mutações genéticas
Por fim, a oftalmoplegia associa-se fortemente a mutações genéticas que afetam a função mitocondrial.
A oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), por exemplo, pode ser causada por mutações nos genes responsáveis pela replicação e reparo do DNA mitocondrial, como o POLG, que codifica a polimerase gama, essencial para a replicação do mtDNA.
Outras mutações envolvem os genes C10orf2 (relacionado à helicase Twinkle) e RRM2B (ligado à síndrome de depleção do DNA mitocondrial).
Como os músculos extraoculares demandam alta quantidade de energia, qualquer falha na produção de ATP pelas mitocôndrias compromete sua função, resultando em fraqueza muscular e dificuldades na contração e relaxamento dos olhos.
Sintomas e diagnóstico de oftalmoplegia
Os principais sintomas incluem:
- Dificuldade ou incapacidade de mover os olhos em determinadas direções;
- Visão dupla (diplopia), especialmente ao olhar para os lados;
- Pálpebra caída (ptose);
- Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
- Dor nos olhos (em alguns casos);
- Dor de cabeça, se for causada por um problema neurológico;
- Tontura ou desequilíbrio, devido à dificuldade de foco.
O diagnóstico, por sua vez, requer avaliação médica e exames complementares.
A avaliação detalhada dos nervos cranianos, especialmente do terceiro, quarto e sexto nervos responsáveis pelos movimentos oculares, permite analisar a mobilidade dos olhos, as respostas pupilares e sua coordenação. Testes específicos, como a tentativa de olhar para cima e a observação da “contração da pálpebra de Cogan”, auxiliam na identificação de distúrbios da junção neuromuscular.
Além disso, métodos de imagem, como a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada, fornecem uma visão detalhada do cérebro e das estruturas adjacentes, facilitando a detecção de anomalias estruturais ou lesões associadas à oftalmoplegia.
Exames laboratoriais, por sua vez, são úteis para identificar anticorpos ou biomarcadores indicativos de doenças autoimunes, como a miastenia gravis, ou inflamatórias, como a arterite de células gigantes.
Já a eletromiografia (EMG), especialmente a técnica de estimulação repetitiva de fibra única, avalia a atividade elétrica dos músculos perioculares, sendo um exame de alta sensibilidade no diagnóstico da oftalmoplegia.
Opções terapêuticas para oftalmoplegia
As opções terapêuticas para a oftalmoplegia variam conforme a causa subjacente e as necessidades específicas de cada paciente.
O tratamento sintomático é comumente adotado quando a condição associa-se a doenças como distúrbios mitocondriais ou autoimunes. Portanto, pode envolver o uso de prismas ou óculos especiais para correção da visão dupla, tapa-olhos para controle da diplopia ou injeções de toxina botulínica para tratamento da fraqueza muscular.
Além disso, terapeutas especializados podem prescrever exercícios específicos para melhorar os movimentos oculares e reduzir sintomas como a limitação de mobilidade, principalmente nos casos de distúrbios de convergência.
Em situações mais graves, quando os tratamentos conservadores não apresentam sucesso, pode-se considerar a cirurgia como última opção, cujo objetivo é reposicionar ou fortalecer os músculos oculares enfraquecidos, utilizando técnicas como cirurgia de estrabismo ou cirurgia de pálpebra.
Conheça a nossa pós em Neurologia
Você sabia que a Oftalmoplegia pode ser um sinal de diversas condições neurológicas? Compreender os mecanismos por trás deste distúrbio pode ser a chave para diagnosticar doenças complexas e salvar vidas!
Na Pós-Graduação em Neurologia da Sanar, você vai se aprofundar nos maiores desafios da Neurologia, incluindo a Oftalmoplegia. Conheça!
Sugestão de leitura recomendada
- Cirurgia de catarata: como funciona e quando fazer?
- Doenças oculares: tipos, principais sintomas, diagnóstico e manejo
- Estrabismo: tudo sobre o diagnóstico e tratamento
Referências
- BELL, C. A.; GROSSMAN, S. N. Ophthalmoplegia. 2023. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780323957021000300. Acesso em 18 mar 2025.
