A Obstrução Arterial Aguda corresponde a uma das emergências vasculares mais comuns, e devido a grande morbimortalidade associada a esta condição, exige um diagnóstico precoce e tratamento adequado.
A doença é causada pela interrupção súbita do fluxo arterial devido a oclusão do vaso sanguíneo, resultando em uma série de alterações locais e sistêmicas. A apresentação clínica varia de acordo com alguns fatores, como a etiologia, local de oclusão, presença de circulação colateral, tempo de isquemia e resistência dos tecidos à hipóxia.
De uma forma geral, a Obstrução Arterial Aguda leva ao comprometimento da microcirculação – arteríolas e vênulas -, devido a diminuição do fluxo sanguíneo e do fornecimento de oxigênio. Como resultado, temos o surgimento de quadros isquêmicos. O endotélio passa a sofrer de forma significativa após cerca de 6 horas de isquemia.
A isquemia, por sua vez, induz um processo inflamatório, com formação de edema, agravando ainda mais o quadro. Um dos principais fatores associados a viabilidade tecidual é a presença de uma circulação colateral funcionante. Esse potencial de angiogênese da região acometida tem uma relação importante com o tempo de desenvolvimento da obstrução.
Assim, via de regra, as obstruções agudas que ocorrem em vasos cronicamente doentes têm mais chances de serem compensadas por uma circulação colateral, quando comparadas com as obstruções agudas que ocorrem em uma artéria previamente hígida.
Etiologia da Obstrução Arterial Aguda
As duas principais causas de obstrução arterial aguda são a trombose e a embolia.
A trombose corresponde a uma doença da parede arterial, que leva a um comprometimento do calibre dos vasos, podendo resultar em quadros de obstrução e isquemia. Os trombos são formados principalmente nas regiões acometidas por aterosclerose. Nesses casos, como o paciente já apresenta uma doença prévia no vaso, as manifestações clínicas costumam ser menos intensas quando comparadas a uma embolia aguda.
Essa diferença se dá devido ao desenvolvimento de uma circulação colateral, que ocorre ao longo do tempo nos pacientes com estenose crônica. Assim, com a ocorrência do evento agudo, essa circulação colateral consegue compensar o fluxo reduzido relacionado com a obstrução.
HORA DA REVISÃO: A aterosclerose corresponde a um processo patológico crônico que acomete principalmente os vasos de médio e grande calibre. A doença é caracterizada pela formação de placas de gordura, principalmente de colesterol, na camada íntima das artérias. Os lipídios acumulados na parede dos vasos tendem a sofrer oxidação, induzindo uma disfunção endotelial. Este processo atrai células inflamatórias mononucleares, como macrófagos e linfócitos, que ao absorverem o material oxidado, transformam-se nas células espumosas (foam cells). Estas células passam a liberar mais citocinas inflamatórias, recrutando ainda mais células de defesa para o local da lesão. Como consequência, ocorre o espessamento da parede do vaso e redução do seu calibre. Este processo inflamatório pode culminar na ruptura do endotélio, com ativação da cascata de coagulação, resultando na formação de trombos e possíveis eventos isquêmicos.
A embolia arterial, por sua vez, não está relacionada a uma doença da parede do vaso. A obstrução aguda se dá a partir de um êmbolo, ou seja, um trombo que se desprendeu do seu local de origem, alojando-se em um vaso mais distal, de menor calibre.
Assim, ao contrário da trombose, os sinais e sintomas da embolia arterial são mais intensos devido a ausência de uma circulação colateral. A principal fonte formadora de êmbolos, responsável por cerca de 80% dos casos, é o coração, principalmente nos pacientes portadores de fibrilação atrial.
Nesses casos, a disfunção da contração do átrio leva a uma estase sanguínea, que predispõe a formação de trombos. Quando esses trombos se deslocam e ganham a circulação arterial, acabam provocando eventos embólicos agudos. Entretanto, os trombos também podem ser originados a partir de outras fontes, como placas ateromatosas, processos inflamatórios, eventos traumáticos ou aneurismas.
SAIBA MAIS: Existe uma situação menos comum, em que a embolia ocorre a partir de um trombo que teve origem no sistema venoso. Essa condição é chamada de Embolia Paradoxal. Na presença de uma Trombose Venosa Profunda (TVP), o trombo pode se desprender da veia e chegar ao coração direito. A partir de defeitos cardíacos, como uma comunicação interventricular ou interatrial, esse trombo pode alcançar a circulação arterial e promover um evento embólico agudo.
Diferenças Clínicas da Embolia e Trombose
Embora tanto a trombose quanto a embolia resultem em um quadro de isquemia, é possível, de uma forma geral, diferenciar clinicamente essas duas etiologias. Para isso, basta lembrarmos da fisiopatologia de cada uma, que acabamos de aprender.
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Início dos sintomas: a embolia arterial é caracterizada por um quadro clínico de início súbito, bem marcado, enquanto que na trombose, como geralmente está associada com a doença aterosclerótica, as manifestações clínicas costumam surgir de forma crônica, com uma piora súbita dos sintomas após o evento agudo.
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História prévia de embolia arterial: outro ponto importante para diferenciar essas etiologias é questionar se o paciente tem história prévia de embolia arterial. Se confirmada, a chance daqueles sintomas estarem associados a uma nova embolia é alta.
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Fonte emboligênica: é fundamental investigarmos possíveis fontes de formação de êmbolos, que falem a favor do diagnóstico de embolia. Por exemplo, se o paciente apresenta um quadro de obstrução arterial aguda e tem histórico de fibrilação atrial ou defeitos estruturais do coração, é muito provável que a fonte seja de origem cardíaca, e, portanto, que estejamos diante de um evento de etiologia embólica e não trombótica.
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Ausência de história de claudicação intermitente: como supracitado, a ausência de sintomas antes do evento agudo fala a favor de um quadro de embolia. Por outro lado, aquele paciente com história crônica de dor em membros inferiores ao deambular, que procura o médico devido a piora repentina dos sintomas, é mais provável que apresente um quadro de trombose arterial.
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Presença de pulso e avaliação com o Doppler: pacientes que procuram atendimento por um quadro clínico de obstrução arterial em um membro e que apresentam alterações semelhantes ou mais discretas no membro oposto, possuem mais chance de estarem apresentando um quadro por etiologia trombótica do que embólica. Isso é justificado pelo fato da trombose arterial está associada a uma doença crônica, e, portanto, mais provável de gerar um acometimento bilateral. Já a embolia, por ser um evento agudo, tem menos chances de acometer os membros simultaneamente. A avaliação bilateral dos pulsos e o uso do Doppler pode ser útil para facilitar o diagnóstico. Se no membro oposto o Doppler evidenciar uma alteração estrutural do vaso, é provável que estejamos diante de um quadro de trombose arterial.
