Nos dias de hoje, com o avanço advindo de estudos e pesquisas no campo da cirurgia médica, sabe-se que hérnias de parede abdominal são ocasiões clínico-cirúrgicas bastante comuns em geral. Possuem prevalência de 1,7% quando se fala sobre todas as idades e 4% especificamente para aqueles maiores de 45 anos. E, dentre as abdominais, as hérnias inguinais são as mais frequentemente encontradas (75%) dentre aquelas que ocorrem.
Caracterizada como uma doença mais prevalente no sexo masculino (95% dos pacientes que se apresentam diagnosticados na atenção primária). As hérnias inguinais ocorrem devido ao enfraquecimento das partes do canal inguinal. E na clínica podem ser identificados como nódulos na virilha que a mínima pressão (ou quando o paciente se põe em decúbito) desaparecem.
Devido à grande recorrência de casos, a cirurgia de reparo das hérnias inguinais é um procedimento muito comum na rotina cirúrgica. Nesse meio, figuram-se como técnicas principais para tal reparo: a técnica transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e a técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP). Assim, objetivo levar a você leitor o conhecimento sobre ambas as técnicas e suas recomendações! Boa leitura a você!
Técnica TAPP
A técnica transabdominal pré-peritoneal é um procedimento aberto em que o cirurgião entra na cavidade peritoneal (deixando-a exposta) e coloca uma tela através de uma incisão peritoneal sobre possíveis locais de hérnia, impedindo assim que tecidos da cavidade peritoneal passem pelo canal inguinal formando as hérnias.
Trata-se de uma ação tecnicamente mais simples e por isso de aprendizagem mais rápida, pois possibilita uma melhor visão anatômica do espaço peritoneal e consequente maior espaço de trabalho. Permite também uma identificação mais fácil de como reparar a hérnia em questão e do próprio defeito em si. Além do mais, permite a identificação de outras patologias que possam estar associadas ao quadro (como outras hérnias que possam estar presentes).
Esses fatores responsáveis por tornar a TAPP mais vantajosa trazem também uma série de fatores que tornam esse procedimento desvantajoso quando comparado à TEP. Como o maior número de possíveis complicações, uma vez que a violação da cavidade abdominal aumenta o risco de aderências e obstrução intestinal, por exemplo. Além disso, é necessária anestesia geral e, por ser aberta – consequentemente tendo maior espaço de atuação –, proporcionalmente aumenta-se o risco de lesões de vasos (por exemplo, os epigástricos superficiais).
Técnica TEP
A técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal, por sua vez, possui outras características, apesar de intenção terapêutica seguir a mesma linha de raciocínio clínico. Nesse procedimento, a cavidade peritoneal não é penetrada e a tela é usada para selar a hérnia de fora do peritônio (a fina membrana que cobre os órgãos no abdômen). Basicamente, a diferença consiste na forma como o procedimento é realizado.
Trata-se de um procedimento vantajoso quando se pensa na não violação da cavidade abdominal, pois esta elimina o risco de: punções, aderências e obstrução intestinal presente nas cirurgias abertas. Além de possibilitar o uso de anestesia apenas local ou regional, uma maior dissecção do espaço pré-peritoneal e o uso de telas maiores (que no outro procedimento) e assim aumentar a eficácia da intervenção realizada.
Por outra via, essa abordagem é considerada tecnicamente mais difícil do que o TAPP e consequentemente – pela complexidade técnica – é de aprendizagem mais lenta por parte dos cirurgiões, principalmente pela impossibilidade de uma visão mais concreta da anatomia da cavidade (ocasionando dificuldades na identificação da anatomia inguinal, exemplificando). Além do mais, entende-se essa complexidade quando se atenta ao fato de que as dissecções são realizadas em pequenas dimensões de espaço.
TEP X TAPP
Após conhecimento de ambas as técnicas, entende-se que tanto o procedimento totalmente extraperitoneal como o transabdominal pré-peritoneal são eficazes no tratamento das hérnias inguinais. Com a intenção de impedir que elementos abdominais extravasem a parede abdominal por meio do canal inguinal, ambas as técnicas têm efetividades específicas tratando o problema em si. Todavia, apesar de ambas apresentarem resultados quanto ao problema que se quer solucionar, nos últimos anos vem crescendo a preferência pela técnica TEP.
Esse crescimento pela predileção à totalmente extraperitoneal quando em comparação à transabdominal pré-peritoneal se deve há diversos fatores observados no pós-operatório de ambas as técnicas e comparando esses cenários entre si. Pode-se sintetizar que a TEP em relação a TAPP apresenta: menor número de complicações intraoperatórias de forma global, menor incidência de possíveis intercorrências pós-operatórias gerais e relacionadas ao sistema reprodutor masculino, menor risco de cirurgia superior a 60 minutos e menor riso de internações após um dia de cirurgia.
Conclusão
Logo, conclui-se que mesmo a TAPP e a TEP sendo cientificamente conhecidas como eficazes, a predileção pela técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal aumenta a cada ano devido a redução de inúmeros riscos que essa operação traz em relação a outra. Seja riscos pós-cirúrgicos ou durante a intervenção em si.
Contudo sempre se faz importante ressaltar o fato de que, para além do menor risco de complicações e as dificuldades técnicas que cirurgiões mais jovens (ou mais velhos) possam ter com a TEP, vale sempre levar em conta os desejos e anseios do paciente. Espero que eu tenha conseguido te ajudar a compreender melhor sobre as cirurgias de correção das hérnias inguinais, suas técnicas e respectivas vantagens e desvantagens! Bons estudos a você leitor(a)!
Autor: Claudio Afonso Caetano Pereira Peixoto
Instagram: @claudioafon
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
FURTADO, Marcelo et al. Sistematização do reparo da hérnia inguinal laparoscópica (TAPP) baseada em um novo conceito anatômico: y invertido e cinco triângulos. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 32, n. 1, 2019.
ARRUDA, Wellington Martins Quessada; MARCON, Livia Maria Pacelli; MEDEIROS, Ciro Carneiro. Comparação entre as técnicas laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) e transabdominal pré-peritoneal (TAPP) na hernioplastia inguinal: síntese de evidências clínicas. International Journal of Health Management Review, v. 5, n. 2, 2019.
WAKE, Beverly L. et al. Transabdominal pre‐peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, 2005.
IUAMOTO, L.R.; KATO, J. M.; MEYER, A.; BLANC, P.Hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) utilizando dois trocárteres: reparos anatômicos e técnica cirúrgica. ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.28 no.2 São Paulo Apr./June 2015
