Tudo que você precisa saber sobre hipotensão liquórica em um só lugar. Acesse o resumo completo sobre o assunto e fique por dentro!
Já ouviu falar de um quadro chamado de Hipotensão liquórica? Apesar de não ser tão comum, ela é comumente subdiagnosticado.
O principal sintoma desse quadro é a cefaleia que ocorre em ortostase de forma aguda.
Nesse texto, aprenderemos mais sobre como ocorre, os sintomas, como devemos investigar e quais possibilidades de tratamento podemos oferecer ao paciente. Vamos lá!?
Como definir hipotensão liquórica?
A hipotensão liquórica também é conhecida como Hipotensão Intracraniana Espontânea na ausência de cirurgia ou trauma que possa causar o quadro.
Apesar do nome, estudos recentes já mostram que a maioria dos pacientes que apresentam a síndrome possuem pressão de abertura no líquor em valores normais.
Por definição, para você estabelecer o diagnóstico, é necessário a presença de uma pressão no líquor baixa (<6cm H2O) e/ou evidência de vazamento de líquor em algum exame de imagem.
Parece simples, mas não é bem assim. Na prática, quadro típicos podem ocorrer na ausência de alterações de pressões liquóricas.
Como explicar isso? A principal hipótese é que uma relativa hipovolemia no líquor possui maior importância fisiopatológica do que a medida da pressão em si.
Quando suspeitar de hipotensão liquórica?
Sempre que você atender um paciente com queixa de cefaleia que inicia quando assume ortostatismo e melhora com o decúbito, a hipótese de hipotensão liquórica deve fazer parte do seu mapa mental de diagnósticos diferenciais possíveis.
Estudos observaram uma maior prevalência em mulheres do que em homens (2:1) com apresentação inicial em torno de 30 a 50 anos de idade.
Apenas cefaleia? Que outros sintomas podem acontecer?
Até aqui, você já entendeu que a cefaleia é a principal queixa, e por isso na 3ª edição da Classificação Internacional das Cefaleias foram estabelecidos os seguintes critérios diagnósticos:
Critérios diagnósticos:
A. Qualquer cefaleia preenchendo o critério C
B. Qualquer um dos ou ambos os seguintes:
1. pressão baixa do líquido cefalorraquidiano (LCR) (<60 mm LCR)
2. evidência de vazamento de LCR em exame de imagem
C. A cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com a hipotensão liquórica ou com o vazamento de LCR, ou levou à sua descoberta.
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
Na maioria das vezes, o indivíduo relata uma cefaleia bilateral, de localização variável, podendo ter náusea e fonofobia, portanto, confunde-se com achados semelhantes a um quadro de migrânea.
No entanto, quadros atípicos podem ser desafiadores quando se apresentam com manifestações vestibulococleares como hipoacusia e tontura, ou paralisia de nervos cranianos.
No entanto, já foi observado também alterações de personalidade ou distúrbios da motricidade ocular e até distúrbios do movimento como parkinsonismo e coreia.
Toda cefaleia postural é causada por hipotensão liquórica?
Você já deve estar tendencioso a racionar que cefaleia em ortostase é igual a cefaleia atribuída a hipotensão liquórica. Lembre-se que você precisa excluir alguns diagnósticos diferenciais que apresentam quadro semelhante como síndrome da taquicardia postural ou lesões em medula cervical.
Como investigar a hipotensão liquórica?
Bom, se estamos falando sobre hipotensão liquórica, você me responder que a investigação deve ser baseada na punção lombar seria bem racional. No entanto, nem sempre ela é necessária, uma vez que muitos pacientes não preenchem o critério de hipotensão no LCR.
Nessas circunstâncias você precisa decidir como prosseguir a investigação , então lembre-se que você precisa de um exame de imagem na avaliação desses pacientes.
Qual exames de neuroimagem solicitar?
Tomografia de crânio ou Ressonância nuclear magnética (RNM) de encéfalo sem contraste não mostram evidências que ajudem no seu diagnóstico.
Portanto, na suspeita de hipotensão intracraniana espontânea o exame a ser solicitado é a RNM de encéfalo com contraste na qual podemos observar vários achados como sinais relacionados a vascularização venosa cerebral ou sinais que sugerem que o encéfalo está numa posição mais baixa que o esperado.
Principais achados na RNM
Os principais achados na RNM de encéfalo são um realce paquimeníngeo difuso, sinal de dilatação venosa e aumento da glândula pituitária, tais achados podem ser explicados pela dilatação compensatória das estruturas venosas intracranianas em decorrência da redução do volume no sistema liquórico.
Outras alterações podem ser observadas como:
- coleções de fluido subdural
- seio venoso ingurgitado
- diminuição da cisterna supraquiasmática
- achatamento do quiasma óptico
- redução do espaço ventricular
- descenso das tonsilas cerebelares e do tronco encefálico.
Na ilustração acima, na parte A, observamos um corte coronal do encéfalo sem alterações; na parte B, ilustração do mesmo corte com ingurgitamento venoso do seio sagital superior (seta 1), realce paquimeníngeo (seta 2), siderose superficial (seta 3), ingurgitamento pituitário (seta 4), proeminência do seio cavernoso (seta 5), cisterna suprasselar apagada (seta 6), and coleção de fluido subdural (seta 7).
Além do diagnóstico, é importante na condução do caso tentar localizar o sítio de vazamento do LCR através de neuroimagem de medula espinal uma vez que além de diagnosticar, a localização pode contribuir para intervenções terapêuticas eficazes.
Nesse sentido, a Tomomielografia é o exame padrão-ouro para localização de vazamentos liquóricos, no entanto, a mielografia por RMN também ajuda a diagnosticas e a sequência ponderada em T2 também pode ser utilizado para localizar o vazamento, sendo equiparável a tomomielografia em algumas pesquisas.
Outros exames também podem ser utilizados como: mielografia com subtração digital e cisternografia com radionuclídeo.
Quais as complicações da hipotensão liquórica?
A principal complicação da hipotensão intracraniana espontânea é o hematoma subdural, ocorrendo em 20 a 25% dos casos, cujos casos devem ter avaliação neurocirúrgica considerada. Outras complicações são: trombose venosa cerebral e siderose superficial.
Quais opções de tratamento da hipotensão liquórica?
O tratamento desses pacientes deve ser planejado por passos, caso uma terapêutica falhe, deve-se prosseguir para a próxima opção.
Manejo conservador
Primariamente, a recomendação é manter decúbito, ingestão de líquidos, e tratamento sintomático com analgésicos e antieméticos. A cafeína por seu efeito vasoconstritor cerebral também pode ser uma opção. Caso não tenha boa resposta a essas medidas, podem ser planejados bloqueios anestésicos específicos.
Manejo invasivo
De fato, a maioria dos pacientes não apresenta resposta significativa com o manejo conservador. A opção que tem mostrado melhora substancial é o uso de blood patch epidural (tampão sanguíneo).
As opções cirúrgicas, nos casos refratários, comumente incluem o procedimento de laminectomia na tentativa de correção do vazamento, podendo ser indicada quando o paciente apresenta refratariedade a pelo menos três tentativas de blood patch epidural ou outros tratamentos menos invasivos.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- Dobrocky T, Grunder L, Breiding PS, et al. Assessing Spinal Cerebrospinal Fluid Leaks in Spontaneous Intracranial Hypotension With a Scoring System Based on Brain Magnetic Resonance Imaging Findings. JAMA Neurol. 2019;76(5):580–587. doi:10.1001/jamaneurol.2018.4921
- AGLIARDI, Rubens J; TAKAYANAGUI, Osvaldo M. Tratado de Neurologia da Academia. Brasileira de Neurologia. 2ª ed. Guanabara Koogan, 2019
- WANG, Shuu-Jiun Wang. Spontaneous Intracranial Hypotension. Continuum (Minneap Minn) 2021;27(3, Headache): 746-766
