O câncer de Klatskin, também conhecido como colangiocarcinoma hilar, é um tipo raro e agressivo de tumor que se origina nas vias biliares, especificamente na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo.
Essa neoplasia representa um desafio diagnóstico e terapêutico devido à sua localização anatômica complexa e à tendência de apresentar sintomas apenas em estágios avançados.
Ainda não compreende-se as causas exatas, mas fatores de risco incluem doenças inflamatórias crônicas das vias biliares, como colangite esclerosante primária, e infecções parasitárias hepáticas.
O tratamento, por sua vez, envolve uma abordagem multidisciplinar que pode incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia e, em alguns casos, transplante hepático, dependendo do estágio e da extensão da doença.
Anatomia das vias biliares
O sistema biliar é composto por órgãos e ductos responsáveis pela produção e transporte da bile do fígado para o duodeno. Anatomicamente, divide-se em estruturas intra-hepáticas e extra-hepáticas.
As vias biliares intra-hepáticas começam nos ductos biliares terminais, que se fundem para formar ductos segmentares, correspondendo aos oito segmentos hepáticos. Cada segmento possui seu próprio sistema de drenagem biliar.
As vias biliares extra-hepáticas, por sua vez, incluem os ductos hepáticos direito e esquerdo, que unem-se para formar o ducto hepático comum, o qual conecta-se à vesícula biliar e ao ducto pancreático no complexo ampular.
Epidemiologia do câncer de Klatskin
Os colangiocarcinomas representam cerca de 3% das neoplasias malignas do trato gastrointestinal, com prevalência variando entre 0,01% e 0,46% em estudos de autópsia. O câncer de Klatskin, por sua vez, representa a maioria dos colangiocarcinomas extra-hepáticos, sendo responsável por 60 a 70% dos casos.
Fatores de risco e causas do câncer de Klatskin
Embora a etiologia do colangiocarcinoma, incluindo o câncer de Klatskin, ainda não esteja totalmente esclarecida, sabe-se que diversas condições associadas a inflamação crônica ou lesões persistentes nos ductos biliares aumentam o risco de transformação maligna.
A colangite esclerosante primária (CEP) é o principal fator de risco conhecido nos países ocidentais, com até 15% de risco de desenvolvimento de colangiocarcinoma ao longo da vida em pacientes com essa condição, especialmente na forma peri-hilar.
Além disso, doenças císticas congênitas da árvore biliar, como os cistos de colédoco e a doença de Caroli, também estão fortemente associadas ao desenvolvimento de colangiocarcinoma, com taxas de malignização que podem ultrapassar 25%. Esse risco parece estar relacionado à estase biliar, refluxo de sucos pancreáticos ou distúrbios no conteúdo biliar.
Em regiões endêmicas da Ásia, infecções parasitárias crônicas por Clonorchis sinensis e Opisthorchis viverrini são fatores importantes, devido à inflamação crônica induzida por esses vermes no epitélio biliar.
Ademais, outras condições associadas incluem:
- Hepatolitíase (cálculos nos ductos intra-hepáticos);
- Doença hepática crônica, como cirrose e hepatites virais B e C, especialmente associadas ao colangiocarcinoma intra-hepático, mas também relevantes para formas peri-hilares;
- Doenças genéticas raras, como síndrome de Lynch, síndrome BAP1, fibrose cística e papilomatose biliar múltipla, estão associadas a maior risco.
Fatores ambientais e ocupacionais, como exposição prévia ao agente radiológico Thorotrast, contato com substâncias tóxicas industriais e sobrecarga de ferro, também estão implicados no desenvolvimento da doença.
Há também evidências de que estilo de vida e condições metabólicas podem elevar o risco de colangiocarcinoma. Portanto, alguns fatores incluem: tabagismo, consumo excessivo de álcool, obesidade, diabetes, síndrome metabólica e uso prolongado de contraceptivos orais ou inibidores da DPP-4.
Por fim, infecções por HIV e Helicobacter pylori têm sido associadas a um aumento do risco, embora o mecanismo exato ainda não seja completamente compreendido.
Classificação do câncer de Klatskin
A classificação desses tumores é feita com base na extensão do comprometimento dos ductos biliares, por meio do sistema de Bismuth-Corlette.
Utiliza-se a classificação de Bismuth-Corlette categorizar os tumores de Klatskin com base na extensão do comprometimento das vias biliares próximas à confluência dos ductos hepáticos:
- Tipo I: refere-se a tumores localizados abaixo da junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo.
- Tipo II: envolve diretamente essa confluência.
- Tipo IIIa e IIIb: correspondem aos tumores que estendem-se até o ducto hepático direito ou esquerdo, respectivamente.
- Tipo IV: inclui neoplasias multifocais ou aquelas que acometem simultaneamente a confluência e pelo menos um dos ductos hepáticos principais.
Manifestações clínicas do câncer de Klatskin
O câncer de Klatskin geralmente manifesta-se quando o crescimento tumoral leva à obstrução dos ductos biliares, gerando um conjunto característico de sinais e sintomas.
Sintomas clínicos
Os pacientes frequentemente desenvolvem icterícia, prurido, fezes esbranquiçadas e urina escura, indicativos de colestase. Além disso, outros sintomas que podem estar presentes incluem dor abdominal persistente no quadrante superior direito, emagrecimento progressivo e, menos comumente, febre.
Indivíduos com colangite esclerosante primária (CEP), condição inflamatória crônica dos ductos biliares, apresentam risco elevado para esse tipo de câncer, que costuma surgir com piora clínica súbita, perda de peso, icterícia recente e queda do estado funcional. Esse quadro geralmente indica a transformação maligna da doença de base.
Achados do exame físico
No exame físico, a icterícia é um achado frequente, observada em cerca de 90% dos pacientes. Pode haver também hepatomegalia, sensibilidade abdominal ou, mais raramente, massa palpável no quadrante superior direito.
Além disso, manifestações paraneoplásicas cutâneas, como síndrome de Sweet, porfiria cutânea tardia, acantose nigricans e eritema multiforme, são raras, mas podem ocorrer e reforçar a hipótese diagnóstica de uma neoplasia oculta.
Achados laboratoriais
Do ponto de vista laboratorial, é comum a elevação acentuada da bilirrubina direta e da fosfatase alcalina, sugerindo obstrução biliar. As transaminases hepáticas, por sua vez, podem estar normais no início, mas tendem a se elevar em fases mais avançadas, principalmente se houver lesão hepatocelular secundária.
Além disso, em alguns casos, nota-se também aumento de marcadores tumorais, como o CA 19-9, especialmente em pacientes com CEP.
Achados de imagem
Nos exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética, pode-se observar dilatação dos ductos biliares proximais à obstrução, mesmo quando a lesão tumoral não é claramente visível. A ausência de cálculos e a dilatação isolada dos ductos intra-hepáticos pode indicar obstrução na região peri-hilar, típica do tumor de Klatskin.
Abordagem diagnóstica do câncer de Klatskin
A abordagem diagnóstica do câncer de Klatskin depende de diversos fatores como a localização da lesão, histórico de colangite esclerosante primária (CEP) e os achados clínicos e laboratoriais iniciais.
Histórico de colangite esclerosante primária (CEP)
Em pacientes sem CEP, o colangiocarcinoma deve ser suspeitado diante de sinais de obstrução biliar sem causa evidente, como icterícia, testes hepáticos com padrão colestático e dilatação dos ductos biliares na imagem. Também levanta-se essa hipótese na presença de uma lesão hepática isolada sem elevação do alfa-fetoproteína (AFP), que normalmente está aumentada em casos de carcinoma hepatocelular.
Já em pacientes com CEP, a suspeita deve aumentar diante de piora clínica súbita acompanhada de icterícia, dor abdominal e perda de peso, além de achados como dilatação progressiva das vias biliares, espessamento de parede ductal ou alterações nos exames de triagem, como CA 19-9 elevado ou achados anormais na CPRM.
Exames diagnósticos
O diagnóstico inclui dosagens de marcadores tumorais (CA 19-9, CEA e AFP, quando há lesão intra-hepática) e exames de imagem. A elevação desses marcadores pode sugerir colangiocarcinoma, embora o CA 19-9 também possa estar aumentado apenas pela obstrução biliar.
Na suspeita de câncer de Klatskin, a CPRM com contraste é o exame de imagem preferencial, por oferecer boa visualização anatômica das vias biliares. A tomografia computadorizada multifásica é uma alternativa quando a ressonância está contraindicada, embora tenha limitações para avaliar metástases ganglionares extrarregionais. Procedimentos invasivos como a CPRE ou colangiografia percutânea têm sido menos utilizados, devido ao risco de colangite ascendente, especialmente se a drenagem biliar não for adequada.
Após a identificação do ducto biliar por exames de imagem, a colangiografia torna-se fundamental no manejo dos tumores biliares proximais. Esse exame não só localiza o tumor, mas também avalia sua extensão máxima, informação essencial para definir se a ressecção cirúrgica é viável. Entre os métodos disponíveis, a colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) é preferida em relação à colangiografia retrógrada endoscópica (CRE), pois oferece melhor detalhamento do comprometimento proximal do tumor e possibilita a inserção de cateteres biliares para drenagem.
Estratégias terapêuticas do câncer de Klatskin
O tratamento do câncer de Klatskin é desafiador e envolve principalmente a cirurgia como abordagem principal.
A seguir, detalhamos as principais estratégias terapêuticas, suas indicações, procedimentos realizados, além das opções paliativas e perspectivas para terapias adjuvantes.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é a principal opção para cerca de dois terços dos pacientes após avaliação pré-operatória.
Durante o procedimento, realiza-se uma exploração detalhada para identificar metástases e comprometimento linfonodal, com o objetivo de remover toda a doença visível e aliviar a obstrução biliar. O procedimento padrão inclui a ressecção do ducto biliar extra-hepático, colecistectomia, linfadenectomia e reconstrução biliar por anastomose hepático-entérica.
Ademais, a extensão da ressecção hepática, como lobectomia e ressecção do lobo caudado, é controversa, mas pode ser adotada para tentar alcançar margens cirúrgicas negativas, associadas a melhor sobrevida.
Terapia paliativa
Para pacientes com tumores irressecáveis ou que não são candidatos à cirurgia, a terapia paliativa visa aliviar sintomas e controlar a obstrução biliar.
A drenagem por cateteres trans-hepáticos percutâneos é o método preferido, permitindo manejo prolongado e fácil troca em caso de complicações. Além disso, procedimentos cirúrgicos paliativos, como bypass biliar, também podem ser realizados para descompressão das vias biliares e melhora da qualidade de vida.
Terapias adjuvantes e transplante hepático
Até o momento, não existem evidências conclusivas que indiquem benefício claro da radioterapia, quimioterapia ou terapias combinadas como adjuvantes após a cirurgia ou para casos não operáveis.
Já o transplante hepático permanece uma opção experimental, sem resultados superiores à ressecção cirúrgica padrão, e não é recomendado como tratamento de rotina.
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Referências
- Aguiar, J. A.; Riaz, A.; Thornburg, B. Anatomia Biliar. Semin Intervent Radiol, 2021.
- Lillemoe, K. D. Tumores de Klatskin. National Library of Medicine, 2001.
- Lowe, R. C.; Anderson, C. D. Epidemiology, risk factors, anatomy, and pathology of cholangiocarcinoma. UpToDate, 2025.
- Lowe, R. C.; Anderson, C. D;Kowdley, K. V. Clinical manifestations and diagnosis of cholangiocarcinoma. UpToDate, 2025.
