Palavra incomum ao dia a dia e que nos obriga a parar
para lembrar seu significado. O dicionário Michaelis nos informa que deriva do
grego, sendo definida como “inabilidade em sentir prazer ou divertir-se”, ou
ainda, “falta de meiguice, em consequência de um acúmulo de experiências
traumáticas”. Para uma conceituação mais precisa devemos ir além.
História e Definições…
Tradicionalmente, define-se como sendo uma perda de prazer, posteriormente em critérios diagnósticos psiquiátricos mais amplamente encarado como atividades ou circunstâncias que antes eram vivenciadas de maneira agradável,somado a uma falta de envolvimento ou energia para as experiências, com déficits na capacidade de sentir prazer e de se interessar pelas coisas.2 O paciente alega não sentir graça em nada, não desfrutar da companhia de amigos, ou até de prazer sexual, algo bem próximo da apatia.3
E atualmente?
Estudos neurocientíficos defendem uma conceituação
ainda mais ampla. Sugere-se que seja um sintoma
clínico multifacetado que resulta de um déficit no circuito de recompensa.4
Nestes variados estudos (desde neuroimagem até neurofarmacologia, passando por
modelos computacionais, entre outros) foram identificados sistemas cerebrais que se tornam disfuncionais em estados
amotivacionais, implicando em mecanismos disruptivos subjacentes à forma como o
sistema de recompensas é processado.5
Extremamente comum na depressão, seu grau de
severidade varia enormemente entre os diferentes grupos de pacientes,
correlacionando-se sintomas mais severos
a uma pior resposta terapêutica esperada, assim como uma pior qualidade de vida. Na
esquizofrenia, associa-se a um pior
resultado funcional.5 Pode ocorrer também fora de contextos
clínico-diagnósticos, em formas mais suaves, particularmente no envelhecimento comum.5
Neurobiologia da Anedonia
Há o envolvimento de áreas cerebrais específicas?
Podendo ocorrer a partir de prejuízos em uma das
várias facetas do sistema de recompensa, evidências sugerem que existem áreas
neuroanatômicas específicas que sustentam tais vias do sistema.6
Historicamente o núcleo accumbens (NAc), a área
tegmentar ventral (ATV) e vias mesolímbicas
dopaminérgicas eram considerados componentes chave da forma como o cérebro
interpretava o prazer e a recompensa. Porém a neuroimagem recente revela um
modelo mais complexo, incluindo, além das citadas, a amígdala, o córtex
pré-frontal (córtex orbitofrontal, córtex pré-frontal ventromedial e o
córtex cingulado anterior), o putâmen
e o núcleo caudado.4,6
Como estão os neurotransmissores?
Do ponto de vista neuroquímico, a dopamina é o neurotransmissor mais
comumente relacionado à recompensa. Entretanto, evidências sugerem envolvimentos
adicionais a esse processo: glutamato,
GABA, serotonina e opioides.
Por exemplo, o GABA e os opioides têm o importante papel na experiência do
prazer consumatório. A serotonina, por sua vez, parece mais associada a aumento
da impulsividade e preferência pela recompensa imediata.6
O reconhecimento de vias neurais em conjunto com o desempenho de tarefas sugere que há múltiplos déficits possíveis, com uma área disfuncional levando a uma desregulação global, impactando o sistema de recompensa e, assim, gerando a apresentação clínica de anedonia.4
Quem sofre com a Anedonia?
Como veremos abaixo, apesar de bastante comum em
algumas desordens psiquiátricas específicas, essa condição pode afetar muitos
outros indivíduos sofrendo de condições
neurológicas, por exemplo: doenças neurodegenerativas (ex. doença de
Alzheimer, Mal de Parkinson, demência vascular), lesão cerebral traumática,
AVE, algumas raridades, como demência frontotemporal e doença de Huntington.5
Um estudo britânico sobre o impacto da epilepsia em
adolescentes constatou uma maior taxa de depressão com manifestação de
anedonia, demonstrando ainda uma maior frequência de crises, principalmente na
presença de baixa autoestima.3
Além disso, ainda que em menor proporção, está presente em algumas enfermidades psiquiátricas, como o transtorno de personalidade
evitativa, transtorno bipolar, transtorno do sono.2,3
Transtorno Depressivo Maior
Um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior (TDM)
envolve a presença de 5 entre 9 sintomas
possíveis, entre os quais anedonia é
um sintoma diagnóstico chave.4
Pacientes que apresentem sintomas anedônicos podem
demonstrar dissociação entre o prazer
consumatório e a motivação, expectativa de resultados negativos, apesar de
experiência passada positiva. Pode permanecer ainda como um sintoma
residual após o tratamento.4
A presença de anedonia prediz um pior prognóstico, com maiores falhas terapêuticas, piores
desfechos clínicos (ver “Complicações”) e maiores prejuízos cognitivos.4
Espectro da Esquizofrenia
Desordem heterogênea marcada pela apresentação
variável entre sintomas positivos (ex. alucinações e delírios), sintomas
negativos e déficits cognitivos.4
Os sintomas
negativos conferem considerável morbidade, tendo dois sintomas proeminentes.
A expressão emocional diminuída é
marcada por reduções na expressão de emoções pelo rosto, no contato visual, na
entonação da fala (prosódia) e na movimentação das mãos, da cabeça e da face
(ênfase emocional ao discurso). Há ainda a avolia:
uma redução nas atividades motivadas, autoiniciadas e que têm finalidade, ou
seja, o indivíduo pode ficar sentado por longos períodos, mostrando pequeno
interesse em participar de atividades sociais ou profissionais. Além destes fundamentais,
há outros importantes: a anedonia (!!!),
a alogia (produção diminuída do
discurso) e a falta de sociabilidade
(podendo estar associada à avolia).2
Aqui o sistema
de recompensa encontra-se mais desorganizado, do que deficiente, no
processamento de recompensa e nas funções cognitivas, incluindo gasto
energético inadequado e foco em irrelevâncias.4
Abuso de Substâncias e Abstinência
A cocaína
é um exemplo de droga que reconhecidamente cursa com anedonia em períodos de
abstinência, além de irritabilidade, ideação suicida, instabilidade emocional
ou perturbações na atenção e na concentração.2
A anedonia causa sofrimento clinicamente significativo, com prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em áreas importantes da vida.2 A
presença de sintomas depressivos
associados à ideação ou comportamento suicida geralmente constitui um dos
problemas mais graves durante a abstinência de estimulantes.2
Complicação – Ideação suicida
Além do obviamente danoso prejuízo às relações
sociais mediante quadro de isolamento intenso, reside na ideação suicida o grande risco clínico envolvido. Grande
problema de saúde pública, a cada ano cerca
de 1 milhão de pessoas morrem por suicídio ao redor do globo, sendo cerca de 20 vezes maior o número daqueles
que tentam cometer.7
O transtorno
do estresse pós-traumático e as desordens
de humor são associados a um risco elevado de comportamento suicida, particularmente
quando presentes a anedonia severa,
a desesperança, entre outros. Cabe ao profissional que o acompanha estar
bastante atento a essa evolução negativa.1,8
A Anedonia e o Futuro
Por sorte, tem se reconhecido que, ao contrário de
Roma, nem todos os comportamentos nos conduzem ao prazer, com alguns estados
clínicos nos desviando para rotas escuras e anedônicas.
Contudo, apesar da maior percepção de sua larga
presença nas diversas enfermidades neuropsiquiátricas, com seu notório impacto
social e na qualidade de vida, carecem ainda maiores abordagens às, ainda
numerosas, lacunas.
Estudos adicionais de neuroimagem são necessários para elucidar a complexidade do
processamento cerebral da noção de recompensa, por meio do uso de tarefas
comportamentais designadas para avaliar seus aspectos específicos, porém sem
esquecer da ampla tecnologia à disposição.4
Igualmente, são poucos os estudos que examinaram as diversas
interações dos neuromoduladores
envolvidos na complexa modelagem do comportamento motivado. Avanços no
entendimento de vias disfuncionais específicas têm o potencial de permitir o
desenvolvimento de novas terapias direcionadas,
não somente farmacológicas, porém
também terapias cognitivo-comportamentais,
por exemplo, terapia de ativação comportamental por comportamento direcionado a
objetivos.5,6
Defende-se ainda o aperfeiçoamento de escalas de mensuração para melhor avaliar pacientes que sofram de anedonia, antecipando-se às escaladas de severidade que podem culminar em desfechos indesejáveis. Atualmente muito se esbarra em questões subjetivas próprias da individualidade humana, como aspectos de personalidade, de aprendizagem e vieses.6
Autor: Murillo Marçal, Estudante de Medicina
Instagram: @murillocstr
