1. Introdução
Ao longo dos últimos anos, o valor diagnóstico da
angiotomografia de coronárias (AngioTCCor) nos pacientes em investigação de dor
torácica tem sido firmemente estabelecido por diversas publicações. A diretriz
da Sociedade Europeia de Cardiologia considera classe de recomendação II-a
(deve ser considerado) o uso da AngioTCCor nos pacientes com probabilidade
pré-teste baixa a intermediária de doença arterial coronariana (DAC). O
protocolo britânico de investigação de dor torácica recomenda a AngioTCCor como
exame de primeira linha para quadros de angina típica ou atípica, deixando os
testes funcionais somente para aqueles pacientes com diagnóstico de DAC.
2. Angiotomografia de Coronárias e
sua habilidade diagnóstica
Para a maioria dos pacientes com quadro de dor torácica,
o objetivo principal da investigação é identificar ou excluir a presença de
doença arterial coronariana (DAC). O primeiro passo na avaliação desses
pacientes é determinar se a dor torácica é anginosa, e se trata de angina
típica (3 achados) ou atípica (2 achados): dor em aperto, piora com esforço
físico, alivia no repouso ou com nitrato sublingual dentro de 5 minutos.
Para os pacientes com angina confirmada e sem história
de DAC conhecida, o segundo passo é avaliar a probabilidade pré-teste (PPT) de
DAC usando o modelo de Diamond-Forrester. Este modelo é baseado nas
características da doença, idade e sexo. Aqueles com PPT < 10% ou > 90%
são considerados de muito baixa ou alta probabilidade, não necessitando de
investigação adicional ou sendo encaminhados diretamente para um estudo de
cinecoronariografia, respectivamente. A grande maioria dos pacientes têm PPT
entre 10 – 90%, de forma que um estudo adicional se faz necessário.
A angiotomografia de coronárias tem se tornado uma
ferramenta importante no diagnóstico desses pacientes. O método carrega
excelente acurácia diagnóstica para a detecção de doença arterial coronariana
nos pacientes com angina estável e probabilidade pré-teste baixa a
intermediária de isquemia miocárdica. Os estudos mostram que a alta
sensibilidade se manifesta como alto valor preditivo negativo, variando de
95-100%. Isto significa que a DAC obstrutiva pode ser excluída com alto grau de
certeza se a AngioTCCor não detectar estenose significativa.
Com relação a especificidade do método, há uma grande
variabilidade entre os estudos, variando de 39% a 99%. Quando o CATE é colocado
como método padrão ouro, a área sobre a curva ROC para detectar estenoses
significativas foi de 0,97 a 0,98, enquanto a acurácia para o teste ergométrico
foi de 0,62 e da cintilografia miocárdica foi de 0,64.
Além disso, diferente dos testes funcionais, como
teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiograma de
estresse e ressonância magnética cardíaca para avaliação de isquemia, a
AngioTCCor fornece informações anatômicas de toda a árvore coronariana,
permitindo a detecção, caracterização e quantificação das placas
ateroscleróticas coronarianas obstrutivas e não-obstrutivas. Isto permite identificar
placas ateroscleróticas de alto risco de eventos, como placas com remodelamento
positivo, baixa atenuação e ponto de calcificação.
Ademais, estudos comparando pacientes que foram
avaliados através de métodos funcionais versus AngioTCCor têm revelado
menores taxas de angiografia coronariana invasiva (CATE) sem estenoses. Esse
fato é importante, uma vez que os registros apontam que menos da metade das
angiografias invasivas são seguidas por intervenção percutânea, isto denota o
baixo número de estenoses significativas na grande maioria dos exames. Este
cenário permitiu à AngioTCCor ser considerada o método diagnóstico preferencial
na investigação de pacientes com dor torácica, e, por se tratar de um estudo
com avaliação anatômica, tanto quanto o CATE, proporciona selecionar melhor os
pacientes para prosseguir a um estudo invasivo, o qual possui seus riscos
inerentes a característica do procedimento.
Não obstante, estudos recentes têm demonstrado o seu
papel adicional no prognóstico desses pacientes, uma vez que, identificando
doença coronariana subclínica, pode-se iniciar terapia preventiva resultando em
menor taxa de desfechos, sobretudo infarto.
3. Perspectivas Futuras
A despeito da característica de um
teste anatômico, a AngioTCCor pode ser usada para avaliar defeito de perfusão
miocárdica sob estresse farmacológico, melhorando a especificidade do método e
trazendo informações a respeito da repercussão clínica das estenoses
coronárias. Nesse sentido, o próprio cálculo da reserva de fluxo fracionado
coronariano (FFR) através da tomografia já é factível e vem demonstrando bons
resultados, também melhorando a especificidade do método, reduzindo
procedimentos invasivos desnecessários, sendo custo-efetivo e mostrando bom
prognóstico.
