Definição e Epidemiologia da Tuberculose
A tuberculose (TB) é causada pela Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch – BK) e é uma doença infectocontagiosa de evolução clínica insidiosa.
A TB é uma das 10 principais causas de morte por doenças infectocontagiosas e é a principal causa de morte por um único agente infeccioso em pessoas vivendo com HIV . Em 2019, cerca de 10 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose (TB) no mundo e, desses, 1,2 milhão morreram. O Brasil, em 2021, continua entre os 30 países de alta carga para a TB e para a coinfecção TB-HIV. Em 2020, houve, segundo o boletim de tuberculose 2021, o registro de 66.819 casos novos com 31,6 casos por 100 mil habitantes.
Populações vulneráveis seriam pessoas com HIV/Aids (a infecção deixa as pessoas mais suscetíveis à tuberculose rapidamente progressiva) e pessoas privadas de liberdade. Ela ocorre mais em locais com grande presença de pobreza e aglomeração. Algumas outras situações também aumentam o risco para a TB, como por exemplo, linfoma de Hodgkin, desnutrição e imunossupressão.
TB pulmonar é a forma mais frequente. TB ganglionar é a forma mais comum em crianças e imunodeprimidos. TB pleural é a forma extrapulmonar mais comum em imunocompetentes [3].
Aspectos Históricos
O Mycobacterium tem origem estimada em 150 milhões de anos.
No Egito, esqueletos com lesões ósseas compatíveis com a tuberculose foram encontrados em várias regiões e supõe-se que muitos faraós foram tuberculosos.
Após a revolução industrial, multidões concentraram-se nos centros urbanos, estando suscetíveis à tuberculose, cuja “mortalidade atingiu a 800 por 100.000, e em Londres, o elevado coeficiente de 1.100 por 100.000” [2].
A descoberta do bacilo causador da tuberculose humana ocorreu em 1882 por Robert Koch. Em 1895 surge a radiografia que seria uma importante aliada no diagnóstico da doença.
Na primeira guerra mundial (1914-18), diversos combatentes contraíram tuberculose ativa nas trincheiras e, muitos ficaram com “quadros graves de primo-infecção, com múltiplas adenomegalias caseosas, torácicas e abdominais” [2].
Em 2015 a TB se tornou a maior causa de morte por doenças infectocontagiosas no mundo, porém em 2020 passou a dividir o topo com a Covid-19.
OBS: Vale destacar que o período literário do romantismo teve grande influência da tuberculose, através do chamado “mal do século”, com muitos de seus escritores sendo acometidos e mortos pela doença, trazendo assim a temática ao palco da época.
OBS: Dentre os tuberculosos famosos, cabe destacar Champollion, Shelley, Byron, Castro Alves, Álvares de Azevedo e Casimiro de Abreu.
OBS: Antes de 1840, os portadores da tuberculose eram chamados tísicos. O termo apenas veio a ser criado em 1839 por Schoenlein.
Tuberculose no Brasil
Com a colonização do Brasil vieram muitos tuberculosos que contaminaram os índios em massa.
Na década de 1980, houve redução no número de casos no Brasil, porém com o crescimento da infecção por HIV, houve um novo aumento dos casos de TB. Tal crescimento encontrou maior estabilidade por volta do ano de 1999, com uma notificação média de 80 mil casos novos por ano. A taxa de mortalidade ficou mais estável a partir de 2010.
“Em 2020, observou-se uma queda de 16% na notificação de casos novos de TB em comparação com 2019. Paralelamente, constatou-se uma diminuição de 14% no consumo de cartuchos de teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) quando comparado o ano de 2020 ao de 2019” [1].
OBS: Não será alcançada a meta da Estratégia Fim da TB, de serem reduzidas em 95% a mortalidade por TB e em 90% sua incidência [3].
OBS: Os dois estados que mais contribuem com a endemia no Brasil são o Amazonas e o Rio de Janeiro
Tuberculose e Covid-19
Em 1º de abril de 2020, a COVID-19 ultrapassou a tuberculose em número de óbitos por dia, chegando ao topo das principais causas de morte infectocontagiosas do mundo.
Desde o início da pandemia de COVID-19, surgiram diversos casos nos quais tuberculose e Covid-19 atuavam de maneira simultânea, de modo a demonstrar como esse evento global tem afetado o diagnóstico e o tratamento da tuberculose.
A taxa de diagnóstico de tuberculose ativa e latente diminuiu durante esse período, o que pode implicar em problemas futuros. No Brasil também foi observada uma queda no número de novos casos quando comparamos os dados de 2020 e 2019.
Clinicamente, os pacientes com COVID-19 podem apresentar sinais e sintomas semelhantes aos da TB, o que dificulta o diagnóstico diferencial.
No que tange a transmissão, ambos os agentes etiológicos são transmitidos por via aérea. Porém, o SARS-CoV-2 é mais infeccioso. Nos dois casos as medidas de proteção, como o uso de EPIs, o controle ambiental e medidas de distanciamento são efetivas para diminuir a transmissão.
“A infecção pelo Mycobactrium tuberculosis (MTB) provavelmente aumenta a suscetibilidade ao SARS‐CoV2 e a gravidade da Covid‐19 e/ou vice‐versa”[7].
OBS:Evidências sugerem uma necessidade específica de oferta de oxigênio e ventilação invasiva ou não invasiva em pacientes com tuberculose e COVID-19 [8].
Etiologia e Fisiopatologia da Tuberculose
Bacilo de Koch e Infecção
BK é uma micobactéria aeróbica, intracelular, classificada como Bacilo Álcool-Ácido-Resistente (BAAR), caracterizada pela multiplicação lenta. Bactérias do gênero Mycobaterium são “bastonetes delgados, aeróbicos, que crescem em cadeias ramificadas ou retas” [5].
É transmitido principalmente pela inalação de Aerossóis (espirro, fala, tosse). Isso pode ocorrer desde o surgimento dos sintomas respiratórios até depois de 15 dias de tratamento (as precauções devem ser aliviadas apenas após a baciloscopia negativa).
A infecção por micobactéria é diferente da doença TB. A infecção apenas é a presença do microrganismo, que pode ou não levar à doença. A maioria dos infectados não desenvolve a doença e evoluem para uma forma latente (ILTB) detectada através de prova botulínica. 5% dos expostos adoecem mais tardiamente à primo-infecção, por reativação da infecção latente. A infecção pode levar à hipersensibilidade dos antígenos detectado através do teste dérmico de tuberculina.
Patogenia
Manifestações patológicas: granulomas caseosos e cavitação são resultado da hipersensibilidade desenvolvida junto com a resposta imune. Granuloma costuma ser composto por zona central de necrose caseosa, circundada por células epitelióides e células gigantes multinucleadas tipo Langhans e delimitado por anel de linfócitos.
Os macrófagos são as células primárias infectadas pelo agente. O bacilo penetra nos macrófagos através de endocitose mediada por receptores como os de manose. No interior da célula, se replicam nos fagossomos e bloqueiam a formação de fagolisossomo por meio da inibição de sinais de cálcio. No estágio inicial, o agente se prolifera nos macrógagos alveolares pulmonares e espaços aéreos. 3 semanas após a infecção, há resposta de células T-Auxiliar 1 (depende de IL-12 para a diferenciação), devido a penetração de antígenos micobacterianos em linfonodos de drenagem, com ativação de macrófagos para atuarem de modo bactericida. Basicamente, as Th1 maduras produzem IFN-y que estimula a formação de fagolisossomo nos macrófagos propiciando um ambiente ácido para a bactéria. A resposta das Th1 também propicia a formação de granulomas e necrose caseosa.
De modo resumido, a resposta imune depende muito da mediação de células T que ativam macrófagos, o que pode gerar hipersensibilidade e destruição tecidual.
-OBS: A resposta granulomatosa é caracterizada por macrófagos se diferenciando em histiócitos epitelióides. Esses podem sofrer fusão dando origem a células gigantes.
Tipos e Estágios
A tuberculose pode ocorrer como infecção primária (requer inalação de partículas), latente (costuma ocorrer após a infecção primária e após 3 semanas o sistema imunitário suprime a replicação bacilar) e ativa (na maioria dos casos, a TB reaparece dentro dos 2 primeiros anos e essa reativação ocorre com frequência nos ápices pulmonares). Na tuberculose primária, quase sempre há início nos pulmões e conforme a inflamação local se desenvolve, surge o foco de Ghon no qual pode haver necrose caseosa no centro. Cabe citar que a tuberculose miliar sistêmica ocorre pela disseminação das bactérias pelo sistema arterial sistêmico e é mais proeminente em locais como fígado e medula óssea.
OBS: A tuberculose pulmonar progressiva pode seguir em idosos e imunodeprimidos.
Quadro Clínico e Diagnóstico
Sinais e sintomas
O período de incubação é de 4 a 12 semanas e daí o indivíduo pode ter tosse persistente por 3 semanas ou mais, febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal, hiporexia, astenia, mal-estar geral, prostração, mialgia, dispneia.
Diagnóstico
Clínico: Indivíduo com tosse persistente por 3 semanas ou mais com outros sinais e sintomas característicos.
Radiológico: Indicado para paciente com suspeita clínica de TB pulmonar e é importante para excluir outra doença pulmonar associada. Os achados podem incluir lesões em ápice pulmonar, opacidade, infiltrado, cavitação, fibrose, aspecto miliar e aspecto de “árvore em brotamento”.
Baciloscopia direta do escarro: Pesquisa de BAAR pelo método de Ziehl Neelsen com mínimo de duas amostras. Os bacilos são Gram-positivos e a baciloscopia pode detectar cerca de 10.000 bacilos por milítro (insensível quando há menor quantidade de bacilos).
Cultura e teste de sensibilidade – padrão ouro: Usado na suspeita clínica com baciloscopia negativa, paucibacilares, suspeita de TB extrapulmonar, imunodeprimidos e outros. O tempo para crescimento bacteriano é de 14 a 30 dias, mas pode levar até 3 meses para a confirmação dos resultados. A cultura pode detectar pelo menos 10 bacilos por mL no escarro e pode ser feita em meio sólido ou líquido (líquido mais sensível que o sólido).
Outros: TRM-TB, ADA, exame histopatológico, PT, teste IGRA.
Tratamento
Os fármacos de primeira linha são rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) – Doses fixas combinadas (RHZE e RH). Os esquemas são de 2 meses na fase intensiva (usa-se os 4 fármacos) e pelo menos 4 meses na de manutenção.
Hospitalização: Meningocefalite tuberculosa, intolerância aos medicamentos anti-TB incontrolável ambulatorialmente, intercorrências clínicas e cirúrgicas, alto risco de abandono do tratamento e vulnerabilidade social.
Autor: Calebe Lima de Brito
Instagram: @calebelimabrito
Referências
- Boletim Epidemiológico Tuberculose 2021 – http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/boletim-tuberculose-2021#:~:textO%20 boletim%20de%20 tuberculose%202021,em%20 popula%C3%A7%C3%B5es%20 vulner%C3%A1veis%20e%20
- ROSEMBERG, José. Tuberculose – Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação. Bol. Pneumol. Sanit., Rio de Janeiro , v. 7, n. 2, p. 5-29, dez. 1999 . Disponível em <http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-460X1999000200002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 25 maio 2021.
- Maciel, Ethel Leonor Noia, Gonçalves, Etereldes e Dalcolmo, Margareth Maria PrettiTuberculose e coronavírus: o que sabemos?. Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. v. 29, n. 2 [Acessado 30 Maio 2021] , e2020128. Disponível em: <https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000200010>. ISSN 2237-9622. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000200010.
- Figueiredo, Estevão Tavares et al. Manual de clínica médica 2 ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2020
- KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;
- A tuberculose no Brasil e no mundo – http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-460X2001000200003
- Mamani, Roxana Flores et al. “TUBERCULOSE PULMONAR E COVID‐19.” The Brazilian Journal of Infectious Diseases vol. 25 (2021): 101159. doi:10.1016/j.bjid.2020.101159. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7936815/
- Silva, Denise Rossato et al. Tuberculosis and COVID-19, the new cursed duet: what differs between Brazil and Europe?. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2021, v. 47, n. 02 [Acessado 30 Maio 2021] , e20210044. Disponível em: <https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20210044>. Epub 30 Abr 2021. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20210044.
- Tuberculose (TB) – https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/micobact%C3%A9rias/tuberculose-tb
- Tuberculosis and COVID-19 interaction: A review of biological, clinical and public health effects – https://www.journalpulmonology.org/en-tuberculosis-covid-19-interaction-a-review-articulo-S2531043721000040
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