Introdução
Que atire a primeira pedra quem nunca sentiu aquela dor de cabeça após precisar passar muito tempo diante de um computador. A diversidade de causas e intensidades de dor não é novidade e, é por conta disso, e da sua grande prevalência, que se torna um dos principais sintomas a serem desvendados. É com certeza uma realidade independente da área de atuação que você escolha. Todavia, diante de uma emergência, você saberia qual a maneira indicada de manejar a dor do seu paciente?
Definição
A dor é normalmente definida como uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos. Dessa forma, consiste na interpretação de um estímulo nocivo ao indivíduo e atua como essencial mecanismo de defesa, seja para promover o afastamento da causa agressora, seja para alertar a presença de uma enfermidade.
No cenário do departamento de emergência, a dor é a principal queixa clínica relatada, podendo ser tanto um sintoma, quanto a via final de apresentação de uma patologia. Por isso, a rápida intervenção e tratamento, simultaneamente à investigação da sua causa, são cruciais para a melhoria do estresse em vigor.
Etiologia e Fisiopatologia
Os variados fatores desencadeantes culminam na importância de uma abordagem e caracterização minuciosa da dor, para se alcançar não só a sua causa, mas também o seu tratamento. Por isso, é necessário destrinchar informações sobre a sua localização, o seu caráter, a presença de irradiação e a sua intensidade. Além da importância de também questionar quanto à duração e frequência, os fatores desencadeantes, de melhora e piora e correlacionar com os dados da identificação do paciente, os seus antecedentes e hábitos de vida.
A etiologia e fisiopatologia da dor, por sua vez, dependem do fator desencadeante e pode, portanto, ser de três principais tipos: nociceptiva, neuropática e central.
Dor nociceptiva
A dor nociceptiva é proveniente da captação dos estímulos nocivos pelos receptores periféricos. Dessa forma, os nociceptores, fibras C, terminações nervosas livres e fibras A-delta convertem os estímulos em impulsos elétricos e realizam a sua condução até o corno dorsal da medula espinal, onde estão localizados os corpos dos neurônios aferentes de primeira ordem. Nesse local, ocorre a liberação de neurotransmissores e são realizadas as sinapses, de modo a integrar os estímulos aferentes, para que, por fim, sejam conduzidos ao encéfalo e interpretados como dor. Essa dor, por sua vez, pode ser dividida em dois tipos: somática e visceral.
A dor somática está relacionada à percepção superficial (cutânea) e profunda, de músculos, articulações e ossos. Geralmente se caracteriza por ser localizada, incômoda, “em pancada”, pulsátil ou em aperto. A dor visceral, por outro lado, se refere à nocicepção das vísceras, estando associada à sensação de plenitude ou de pressão mal localizada. Muitas vezes, ainda é possível identificar o fenômeno da dor referida, resultado da convergência entre estímulos somáticos e viscerais, o que possibilita que a dor seja percebida em um local distinto daquele em que o estímulo é produzido. Isso pode ser visualizado, por exemplo, na irradiação da angina para o ombro e braço.
Dor neuropática
Diferentemente da dor nociceptiva, a dor neuropática tem como causa a lesão ou disfunção desse sistema nervoso periférico, sendo centrada, portanto, no comprometimento de um nervo sensitivo ou de uma raiz nervosa. Por isso, essa dor tende a se distribuir nas áreas de inervação correspondentes e pode também ser bilateral, como no caso da neuropatia periférica. Ela ainda pode ser localizada, como na neuralgia pós-herpética, ou disseminada, como na neuropatia periférica diabética, e normalmente é descrita como queimação, picada, formigamento ou lancinante.
Dor central
A dor central, por outro lado, tem como origem uma lesão no sistema nervoso central, ou seja, no cérebro, no tronco encefálico ou na medula espinhal, sendo encontrada em casos de AVC, esclerose múltipla, tumores, traumas e doença de Parkinson. Ela pode aparecer logo após a sua causa ou até meses e anos depois, sendo que apresenta manifestações localizadas ou difusas. Normalmente é associada à alodinia e hiperalgesia e muitas vezes atrelada à sensação de queimação. Além disso, apesar de ser constante, pode sofrer influência da tosse, temperatura, movimento e fatores emocionais.
Temporalidade
Com relação às suas características temporais, a dor ainda pode ser classificada de duas formas: dor aguda e dor crônica.
Dor aguda
A dor aguda se caracteriza por ter início súbito e de fácil localização e tem como origem a lesão tecidual proveniente de traumas, isquemias e infecções. Dessa forma, ela está relacionada de modo temporal com a sua causa e normalmente é sanada a partir da resolução do seu fator principiante.
Dor crônica
A dor crônica está relacionada a um processo persistente de meses a anos, que se estende para além de uma patologia, podendo persistir após a resolução de uma lesão aguda ou diante de uma lesão sem cura. Nesse sentido, é comumente associada ao comprometimento da qualidade de vida do paciente, afetando a sua rotina e o seu exercício laboral, o que culmina na adição do sofrimento psíquico. Por conta disso, é dificilmente definida e é comum surgir como inerente ao processo de envelhecimento.
Escalas de dor
Diante disso, é inquestionável a complexidade por detrás da avaliação da intensidade dolorosa, uma vez que tem caráter subjetivo e ainda depende dos diferentes limiares de tolerância, que envolvem desde heranças genéticas a doenças crônico-degenerativas, como Alzheimer e diabetes. Assim, buscando auxiliar o seu tratamento, foram elaboradas escalas objetivas para classificar a dor, a fim de organizar critérios para a intervenção medicamentosa. Dessa forma, é possível destacar, abaixo, a escala visual analógica, que integra fatores numéricos e visuais:
É importante ressaltar que a comunicação verbal se faz como prioridade nessa avaliação, sendo indicado utilizar a análise subjetiva da dor, como as expressões faciais, em caso de pacientes incomunicáveis ou crianças.
Tratamento
Para adentrar na abordagem terapêutica, primeiro é importante salientar que a dor é controlada, principalmente, por meio da analgesia, que significa o método de utilização de medicamentos analgésicos, responsáveis por diminuir ou interromper as vias de transmissão nervosa, de maneira a permitir o alívio da dor. O que por sua vez, difere-se da anestesia, que tem por objetivo impedir a reação à dor durante um procedimento cirúrgico.
Diante disso, ao tratar do departamento de emergência, é possível destacar as dores agudas que, como já mencionadas anteriormente, podem ser aliviadas a partir da resolução da sua causa principiante. Nesse sentido, a anamnese e o exame físico tornam-se essenciais para a resolução dos diagnósticos etiológicos em cerca de 85% dos casos, sendo possível ainda, a utilização de exames complementares para condutas individualizadas.
Nessa perspectiva, é importante também buscar na anamnese a presença de informações que poderiam contraindicar a utilização de determinados medicamentos, como alergias, patologias prévias, gestação e administração de outros remédios e drogas que poderiam causar interações indesejadas. O uso de AINE, por exemplo, deve ser evitado em pacientes com doença renal crônica ou úlcera péptica e opioides podem promover efeitos colaterais significativos em idosos.
Diante disso, o tratamento precoce da dor aguda é essencial, pois a repetição do estímulo nocivo potencializa a dor e a sua difusão. Para otimizar essa intervenção, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou uma escala de analgesia, a partir da qual o fluxograma foi baseado, a fim de guiar o manejo da dor na emergência:
Para a dor nociceptiva somática, manuais internacionais de dor recomendam o uso de paracetamol em pacientes com dor leve a moderada e a combinação de paracetamol com AINE como uma opção aos opioides para o tratamento de dores fortes. É importante ressaltar que o uso de AINE é contraindicado em caso de doenças renais, úlceras pépticas e hepatopatas. Além disso, a dipirona também se mostrou eficaz na terapia contra cólica renal e enxaqueca. Com relação aos opioides, devem ser utilizados no ápice da dor, sendo importante a análise minuciosa da sua necessidade, devido aos efeitos colaterais centrais e periféricos, bem como o desenvolvimento de tolerância e adição. Nesse grupo, a morfina é o padrão-ouro adotado, no entanto, o fentanil ainda consegue ser 100 vezes mais potente que a morfina, tendo ação mais rápida e sem liberar histamina, o que garante maior estabilidade hemodinâmica e ausência de prurido. Todavia, por esse mesmo motivo, também está relacionado à maior probabilidade de dependência.
Com relação à dor nociceptiva visceral, por sua vez, existem poucos estudos, sendo o mais importante identificar e tratar a sua etiologia. Nesses casos, acredita-se que a combinação de medicamentos se faz mais eficaz do que a utilização isolada e que opioides e AINEs não são boas opções para o trato gastrointestinal.
Concomitantemente a isso, a terapia da dor neuropática é complexa, podendo estar relacionada a processos agudos ou crônicos. No caso da dor aguda, recomenda-se o uso de estratégias não farmacológicas, como microagulhamento, fisioterapia e posição antálgica. No caso da dor crônica, normalmente são utilizados acetaminofeno e AINE, embora seu desempenho seja duvidoso quando comparado a placebo. O uso de opioides, nesse caso, deve ser adotado se o paciente for refratário ao tratamento inicial.
Por fim, pacientes que chegam ao departamento de emergência com queixa de dor crônica devem ser informados sobre os mecanismos fisiopatológicos da sua dor, a importância de um plano multimodal de tratamento e apresentado a uma expectativa realista de melhora, que está mais associada, nesses casos, ao ganho funcional. Por conta de um tratamento mais prologando, o uso de medicamentos deve ser cauteloso, tanto para evitar efeitos colaterais em longo prazo, quanto para diminuir os riscos de dependência. Por isso, terapias não farmacológicas são essenciais para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes.
Autora: Maria Beatriz Neves
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
VELASCO, Irineu T.; NETO, Rodrigo A. B.; SOUZA, Heraldo P,; MARINO, Lucas O.; MARCHINI, Julio F. M.; ALENCAR, Júlio C. G.Medicina de Emergência – Abordagem prática. 14 ed. Editora Manole, 2020.
SUEOKA, Junia; ABGUSSEN, Carla. APH-Resgate- Emergência em trauma. 1 ed. Editora GEN Guanabara Koogan, 2019.
Faces PainScale – Revised Home. IASP: International Association for the Study of Pain. URL: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1519&navItemNumber=577.
