Doença do Jeca Tatu: saiba mais sobre ancilostomose | Colunistas

O personagem de monteiro lobato

Em Urupês (1918), Monteiro Lobato escreveria sobre um dos seus personagens mais icônicos, o Jeca Tatu. Rotulado na época como um personagem sonolento, tinha em sua criação algo muito mais objetivo: uma crítica grave à política sanitária do nosso país. O personagem em si foi muito criticado na época e era visto por outros escritores como um mau símbolo literário, Rui Barbosa, por exemplo, descrevia-o como um “símbolo de preguiça e fatalismo”.

Após mais de um século, a mesma doença atinge 500 milhões de pessoas em todo o mundo e é considerado pela OMS como uma doença tropical negligenciada. Uma descrição mais que apropriada!

Caro leitor, reconheço que o artigo é extenso, recomendo a leitura específica do tópico “Profilaxia”, caso não queira lê-lo por completo!

O QUE É A ANCILOSTOMOSE?

A Ancilostomíase, ancilostomose ou também chamada de amarelão é uma infecção provocada por duas espécies: Ancylostoma duodenale e Necator americanus. A primeira é encontrada no Oriente Médio, no norte da África e no Sul da Europa, enquanto a segunda predomina nas Américas e na Austrália.

CLASSIFICAÇÃO E MORFOLOGIA

A classificação completa desse verme é:

• Reino: Animalia;
• Filo: Nematoda;
• Classe: Chromadorea;
• Ordem: Rhabditida;
• Família: Ancylostomidae;
• Gênero: Ancilostoma e Necator;
• Espécies (algumas):Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Ancylostoma braziliense e Ancylostoma caninum;

Dentre essas espécies, possuímos duas doenças principais: o Amarelão e a Larva Migrans Cutânea, não sendo o foco do artigo, essa é provocada pelas duas últimas espécies citadas, sendo esses parasitas de cães e gatos, o último verme gera, inclusive, o “bicho geográfico”, responsável por gerar, literalmente, um “mapa”.

Morfologicamente, temos três fases a serem diferenciadas: vermes adultos, ovos e larvas.

Quanto ao primeiro tópico, temos  o A. duodenale que é um verme que apresenta na cápsula bucal dois pares de dentes, enquanto o N. americanus possui lâminas. Essa estrutura será a responsável por realizar a nutrição do espécime. Ambos são vermes cilindroides, com extremidade curvada dorsalmente, porém a primeira espécie citada é ligeiramente mais alongada.

Quanto à segunda fase, não há nada a ser particularizado, praticamente todas as espécies são morfologicamente iguais, possuindo uma casca e uma massa germinativa e um “halo cristalino”. Por conta disso, em laboratório denomina-se esses ovos apenas como “ovos de ancilostoma”.

Já para o terceiro tópico, há certa diferenciação. Existem dois tipos de larvas: larvas rabditoides e larvas filarioides (infectantes). Dois pontos as diferenciam: o tamanho do esôfago e o seu comprimento total. As larvas infectantes são alongadas, com maior esôfago e são maiores que as larvas de estágios iniciais. Essas possuem uma relação intrínseca com a terra e, por conta disso, classifica-se esses vermes com um geotropismo negativo (tendência de permanecer no solo), hidrotropismo e tigmotropismo (atrai-se pela pele do hospedeiro).

Ciclo biológico

O ciclo é direto, ou seja, não necessita de hospedeiros intermediários. Tudo se inicia com a expulsão dos ovos junto com as fezes do hospedeiro. Em solo arenoso, de boa oxigenação e úmido, com temperatura adequada (35°-40°C) – observe que é a temperatura tropical –, a eclosão dos ovos é possível, gerando larvas em processo de maturação.

A larva rabditoide, de esôfago mais curto, é a primeira a ser gerada, sendo considerada do tipo L1 (larva de primeiro estágio). Essa sofre uma primeira muda, gerando uma larva de perfil intermediário (L1 à L2), consecutivamente, desenvolve-se um terceiro estágio (L2 à L3), uma larva de esôfago alongado, agora chamada de larva filarioide (L3). Observe que tanto L1 quanto L2 são larvas rabditoides. Isso tudo ocorre em cerca de 5 a 10 dias.

As larvas filarioides são infectantes e apresentam um movimento serpentiforme a fim de conseguirem penetrar na pele do hospedeiro. Essas podem penetrar ativamente através da pele, conjuntiva ou mucosas do organismo humano, ocorrendo em momentos de exposição, como, por exemplo, ao andar descalço em locais pouco higiênicos. A outra forma de ocorrer a infecção é por via passiva, ou seja, por meio da ingestão dos vermes.

A infecção por penetração é associada com uma dermatite localizada do tipo pruriginosa em certos pacientes, indicando o local de entrada do nemátodo. Após essa fase, o verme irá atravessar a derme e irá cair na corrente sanguínea, de forma mais comum, ou linfática. Como ponto final, alcançará o coração e, partindo dele via artérias pulmonares, chegará aos pulmões em um total de 10 dias, nesse órgão as larvas irão se tornar de quarto estágio (L4) em até 2 a 7 dias.

A presença desses espécimes pode desencadear sintomas como uma tosse seca frente à irritação da mucosa respiratória, os movimentos ciliares desses órgãos irão conduzir as larvas em sentido ascendente até a glote e, passando dessa, serão deglutidas. Finalmente, chegarão ao destino final dessa viagem: o intestino delgado.

O ciclo evolutivo será completado na região distal do duodeno, jejuno e íleo proximal, tornando-se, após mais um estágio (L4 à L5), completa a porção da cápsula bucal. Após mais alguns dias, atinge a maturidade (L5 à verme adulto), isso tudo ocorrerá em até 45 dias após a chegada ao trato digestivo.

No intestino, a cápsula bucal do verme, responsável por sua nutrição, gera a ingestão e digestão da mucosa intestinal, refletindo nos sinais e sintomas dessa patologia. De L3 até a eliminação de ovos pelos vermes adultos, passam- sese cerca de 35 a 60 dias para o A. duodenale e cerca de 42 a 60 dias para o N.americanus.

PONTOS IMPORTANTES ACERCA DA FISIOPATOLOGIA

Há 3 locais principais afetados que irão ter lesões em diferentes níveis, de acordo com a carga parasitária e a sensibilidade do hospedeiro:

• Pele: lesões traumáticas mínimas, porém em alguns casos, gerando uma reação eritematopapulosa, normalmente quando ocorre uma alta carga parasitária. Pode-se chegar ao nível de dermatite ou permanecer com uma hiperemia.

• Pulmonar: na fase de migração pulmonar, já é possível haver lesões, também microscópicas, de caráter hemorrágico. Durante a fase de migração pulmonar, as larvas liberam substâncias que podem gerar tosse, febre baixe e, laboratorialmente, ser notado uma eosinofilia. A evolução para quadros graves durante essa fase pode gerar a Síndrome de Löffler. Essa síndrome pode ser verificada por radiografias (presença de consolidações periféricas, por exemplo).
• Intestinal: o grande caracterizador da doença, o nível da perda sanguínea nesse local é o responsável pelas manifestações clássicas dessa infecção.

Os sintomas envolvidos nessa fase, relacionados com a perda sanguínea, são, principalmente, a palidez, desânimo, cansaço, astenia e diminuição do apetite. Outros achados possíveis são: náuseas, vômitos, dores abdominais, melena, dentre outros. Importante ressaltar que em adultos os sintomas costumam ser mais brandos do que para pacientes pediátricos.

A anemia é muitas vezes o principal sinal do Amarelão, a anemia ferropriva gerada por essa ação espoliativa dos vermes pode afetar o desenvolvimento intelectual e cognitivo de crianças, além de ser extremamente perigoso para gestantes, por poder prejudicar o desenvolvimento fetal.

Nesse estágio, já se considera que se passou da fase aguda da doença, caracterizando um perfil crônico. A anemia e a hipoproteinemia são as suas principais manifestações. Outros sintomas incluem alterações cardíacas (taquipneia, dores anginosas, sopros), edema generalizado (anasarca) e hepatomegalia.

DIAGNÓSTICO

Quanto ao diagnóstico clínico, deve ser verificado o estado nutricional desse paciente assim como sua relação epidemiológica (ou seja, onde o paciente está inserido), não se esquecer dos hábitos de vida, se ele possui hábitos saudáveis de higiene, por exemplo, e também da sua história psicossocial, se existe saneamento básico ou esgoto a céu aberto próximo da sua moradia, por exemplo.

Quanto às fases de infecção, podemos destacar:

• Fase cutânea: prurido, apenas (infecção leve); dermatite urticariforme (infecção moderada a grave);
• Fase pulmonar: assintomática (infecção leve ou moderada); tosse seca, dispneia, rouquidão (infecção moderada a grave);
• Fase intestinal: náuseas e/ou vômitos (menor gravidade); diarreia, dor abdominal, perda de apetite, melena, palidez, desânimo (maior gravidade).

Laboratorialmente, devemos recorrer a um exame microscópico de fezes, para verificar se há presença de ovos ou larvas rabditoides. Esse exame é feito com fezes recém-eliminadas e é importante que a amostra não passe de 24 horas, a fim de não haver eclosão dos ovos e, consequentemente, confusão quanto ao espécime analisado. Outros exames não costumam serem usados por não terem um bom custo-benefício. Verificamos nessa parte:

• Espécie do parasito;
• Carga parasitária;
• Grau da infecção, temos: Infecção leve ou moderada: até 12.000 ovos/g de fezes do paciente e Infecção intensa: > 12.000 ovos/g de fezes do paciente.

Para a avaliação da anemia é necessário recorrer a um hemograma e pesquisa de sangue oculto nas fezes. Normalmente, temos uma anemia hipocrômica e microcítica, com contagem leucocitária normal ou eosinofilia mais acentuada, se a doença for de caráter agudo. Outros exames podem ser solicitados conforme necessidade.

Tratamento

• Vermífugos: Mebendazol, Albendazol e Pamoato de Pirantel. Os dois primeiros sãoconsiderados mais eficientes e são mais toleráveis para o paciente. O Pamoato de Pirantel é contraindicado para gestantes e geralmente não é tolerado para quaisquer  pacientes, mas vale o seu uso para tratamento.
• Tratamento da anemia: após a administração dos anti-helmínticos, a tendência é a melhora dos sintomas geradores da anemia, porém pode ser recomendado a suplementação de sulfato ferroso e o apoio nutricional, para casos mais graves pode ser necessário uma reposição sanguínea.
• Vacina: em fevereiro de 2021, nos Estados Unidos, houve o teste para a geração de uma vacina contra a verminose (matéria está disponibilizada nas referências).

Profilaxia

Ei, você!ESTA É A PARTE MAIS IMPORTANTE DESTE ARTIGO!

Lá no início, eu trouxe a figura do Jeca Tatu, vamos retomá-la aqui. Pois bem, aqui vai a grande crítica de Lobato, o amarelão existe porque auxiliamos sua existência: “O Jeca não é assim, está assim, […], a saúde pública brasileira vai mal e a apatia do caipira é decorrente de suas enfermidades, destacando-se […] a leishmaniose, a tuberculose e a subnutrição, em particular, o incômodo causado pelo verme Ancylostoma duodenale”.

A profilaxia dessa verminose envolve melhorar condições sanitárias, com elaboração de um programa de saneamento básico adequado, a fim de reduzir os índices parasitários e boas práticas de higiene pessoal, com hábitos como andar calçado, lavar as mãos antes e depois de comer e ir ao banheiro, lavar bem comidas (frutas, por exemplo), não consumir água de local desconhecido (priorizar água fervida ou filtrada) e não nadar em local impróprio, tudo isso para evitar os meios de entrada do verme.

Curiosamente, Jeca Tatu, antes considerado preguiçoso e desleixado por todos, teve um final inusitado. Descobriu seu diagnóstico, tratou-se e transformou-se em um fazendeiro rico. Não podemos vacilar com uma doença como essa, uma vez que o tratamento garante cura total do amarelão!

Pontos – chave

• Doença gerada por duas espécies principais: Ancylostoma duodenale e Necator americanus.
• Atinge 500 milhões de pessoas em todo mundo, considerada de caráter tropical. É um problema de saúde pública.
• Possui 3 fases de manifestações clínicas, relacionadas com o ciclo evolutivo: fase cutânea, pulmonar e intestinal;
• Envolvimento intestinal é associado com anemia ferropriva e deve ser sempre lembrado em pacientes pediátricos e obstétricos, principalmente.
• Diagnóstico envolve exame microscópico de fezes. Infecção ausente: ausência de ovos e larvas; infecção leve a moderada: até 12.000 ovos/g de fezes; infecção intensa > 12.000 ovos/g de fezes;
• Tratar com anti-helmínticos. Corrigir anemia e outras possíveis complicações. Cura total é possível.
• Profilaxia individual envolve boas práticas de higiene pessoal.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências bibliográficas:

CAVALIERE, Irene. Os helmintos do amarelão. Fiocruz, invivo. Disponível em:< https://bit.ly/3dqjlI9>. Acesso em 19, fev, 2021.

FORATO, Fidel. Para testar vacina contra o “amarelão”, cientista se contamina com 50 vermes. Portal Canaltech. 09 de fevereiro de 2021. Disponível em:< https://bit.ly/2ZAe8oI>. Acesso em 19, fev, 2021.

VERONESI, R., FOCACCIA R. Tratado de Infectologia. 2a ed. Ed. Atheneu. São Paulo, 2004. P. 1339-1344.

REIS, Andréa Cardoso; GUIMARÃES, Vargas Pablo de. Monteiro lobato e as oficinas do imaginário. 1°Ed. Ed. Appris.

PEARSON, Richard. Infecção por Ancilostomídeos (Ancilostomíase). Manual MSD (versão para profissionais da saúde). Mar, 2019. Disponível em:< https://msdmnls.co/2OV9Vdq>. Acesso em 19, fev, 2021.