O glúten como vilão: entenda sobre doença celíaca | Colunistas

Definição

A
doença celíaca (DC) ou ‘intolerância ao glúten’ é uma enteropatia crônica autoimune
e geneticamente predisposta, sendo desencadeada pela ingestão de cereais que contenham
essa substância proteica – composta pelos grupos prolamina e glutenina – como
trigo, cevada, centeio, aveia e derivados. Todavia, tal patologia não afeta
apenas o sistema gastrointestinal, já que é potencialmente capaz de promover
alterações em qualquer órgão.

Epidemiologia

Avalia-se que a prevalência de DC varia de 0,3 a
1%, sendo mais frequente em indivíduos do sexo feminino, numa proporção de duas
mulheres para um homem. No Brasil, é estimado que cerca de 300 mil habitantes
tenham manifestações de tal doença, fato que predomina em indivíduos de cor
branca – informação que não é tão relevante em brasileiros, devido à
miscigenação. A DC afeta pessoas independentemente da idade, apesar de
comprometer principalmente crianças de 6 meses a 5 anos.

Entende-se que os casos de DC ainda são
subdiagnosticados, principalmente pelo fato de que suas manifestações clínicas
são muito variadas, em que alguns pacientes podem não apresentar sintomas gastrointestinais
e até mesmo serem assintomáticos. Além disso, estatísticas mostram que cerca de
1/3 dos pacientes com DC recebem diagnósticos de outras patologias que acometem
o trato gastrointestinal, como Síndrome do Intestino Irritável (SII) e doença
de Crohn.

Fatores
de risco

Estudos
mostram que, apesar do importante componente genético dessa doença, seu
desenvolvimento é diretamente dependente de fatores imunológicos e ambientais
do paciente.

Assim,
como fatores de risco que merecem investigação minuciosa tem-se indivíduos com parentes
de 1º grau que possuem DC e pessoas com algumas doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, diabetes mellitus do tipo 1, artrite reumatoide,
síndrome de Down, fibromialgia, esclerose múltipla, síndrome de Sjogren,
esclerodermia, entre outras.

Fisiopatologia

No trato intestinal o glúten ingerido será
parcialmente digerido por enzimas e originará aminoácidos como a gliadina, que
atravessa o epitélio intestinal e sofre um processo de desaminação por uma
transglutaminase tecidual. Esse processo resulta em derivados do ácido
glutâmico (Glu) com carga negativa e grande afinidade por moléculas de HLA,
esse que se ligará a marcadores de superfície HLA-DQ2 e HLA-DQ8 presentes em
células apresentadoras de antígenos (APC). Assim, células T CD4+
glúten-específicas da mucosa do intestino delgado de pacientes com DC reconhecem
os peptídeos derivados do glúten quando apresentados por esses heterodímeros.

Por consequência será desenvolvida uma
acentuada resposta imunoinflamatória com liberação de citocinas como IFN-γ,
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF-α. O IFN-γ estimula a secreção de metaloproteinases,
glicoproteínas e proteoglicanos da matriz extracelular pelos fibroblastos,
esses que causam danos aos enterócitos, culminando em lesão tecidual e atrofia
das vilosidades intestinais, manifestação que a longo prazo provocará uma
redução da absorção de nutrientes.

Além disso, a ativação de linfócitos B possibilita a consequente formação de anticorpos contra a gliadina e elementos do tecido conjuntivo e muscular, como os anticorpos anti-endomísio e antitransglutaminase tecidual – que podem ser utilizados no diagnóstico da DC.

Quadro
clínico

Entende-se que a maioria dos pacientes com DC
apresentam manifestações decorrentes da ingesta de glúten, como distensão
abdominal, perda de peso, diarreia crônica, anemia ferropriva e irritabilidade.
A dermatite herpetiforme é uma apresentação cutânea patognomônica da DC,
presente em cerca de 10 a 20% dos pacientes. De forma genérica, as
apresentações clínicas da DC podem ser classificadas em cinco formas:

• Forma
  clássica ou típica: usualmente possui inúmeros sintomas ligados ao
  trato gastrointestinal, como diarreia crônica, falta de apetite, vômitos,
  anemia e distensão abdominal. Pode ter evolução grave se houver demora na
  realização do diagnóstico e, consequentemente do tratamento. Assim,
  desenvolve-se uma crise celíaca fatal que cursa com desnutrição grave e
  desidratação, além de outras manifestações como hemorragias.

• Forma não
  clássica ou atípica: é caracterizada por um quadro clínico
  oligossintomático, geralmente com manifestações gastrointestinais ausentes. Os
  indivíduos podem apresentar sintomas isolados e inespecíficos que podem ser
  observados em diversos sistemas, como osteoporose, esterilidade, manifestações
  psiquiátricas, elevação das enzimas hepáticas, ataxia, epilepsia, entre outros.

• Forma
  assintomática ou silenciosa: é diagnosticada pela presença de alterações
  estruturais e sorológicas características da DC, mas sem manifestações
  clínicas.

• Forma
  latente: é apresentada por pacientes que possuem biópsia intestinal
  normal consumindo glúten, esses que podem apresentar posterior atrofia das
  vilosidades intestinais – possivelmente reversível com medidas dietéticas. Também
  pode ser desenvolvida em pacientes com diagnóstico de DC que retiraram glúten
  da alimentação e normalizaram a histologia intestinal.

• Forma
  refratária: pacientes que foram submetidos a restrição dietética do glúten
  e ainda permanecem com sintomas da DC.

Diagnóstico

O
diagnóstico da DC é iniciado por uma suspeita clínica e conduzido por exames
sorológicos e biópsia intestinal. Ao exame físico o paciente pode apresentar sinais
como palidez cutânea e distensão abdominal, além de ser capaz de relatar
sintomas como vômitos, perda de peso, fadiga, retardo no crescimento,
osteoporose, entre outros.

Para
testes sorológicos, tem-se como marcadores sensíveis e específicos para o
diagnóstico da DC os anticorpos antiendomísio (EMA) e os anticorpos antitransglutaminase tecidual
(anti-tTG). Todavia, a sorologia negativa não exclui o diagnóstico de
DC.

• Anticorpos antiendomísio (EMA): esses anticorpos se ligam ao endomísio
  – tecido conjuntivo ao redor do músculo liso – e produzem um padrão
  característico que pode ser detectado por imunofluorescência indireta. A
  presença desse anticorpo é preditiva para atrofia de vilosidades.

• Anticorpos
  antitransglutaminase tecidual (anti-tTG): é o anticorpo contra a enzima
  transglutaminase tecidual, que é responsável pela reação de desaminação da  gliadina. Pode ser realizado com uma amostra
  de sangue submetida ao método de ELISA, em que seu resultado tem alta
  sensibilidade para o diagnóstico de DC.

• Anticorpos Antigliadina (AGA IgA): é um método antigo que era determinado pelo método ELISA, mas já entrou
  em desuso.

• Tipagem HLA: é realizada para investigar familiares
  de pacientes com DC, selecionando indivíduos que devem ser submetidos à
  avaliação com biópsia.

• Biópsia intestinal: ainda é padrão-ouro para diagnóstico
  da DC, sendo realizado com fragmentos da segunda porção duodenal ou da mais
  distal. A classificação é feita com a utilização dos critérios de Marsh.  

Além
desses, existem outros
exames que podem ser realizados no diagnóstico da DC. Com a utilização do exame
de cápsula endoscópica podem ser visualizadas alterações na mucosa intestinal
dos pacientes, assim como o exame de endoscopia com magnificação possibilita a
clara observação dos padrões das vilosidades duodenais.

Tratamento

Atualmente
o principal tratamento para DC é a dieta permanentemente com restrição ao
glúten, medida que é geralmente suficiente para melhorar os sintomas e prevenir
possíveis complicações futuras. Assim, pacientes devem ser acompanhados por uma
equipe multidisciplinar que possibilite uma rotina normal, fornecendo
informações de alimentos permitidos e possíveis substituições, além de alertar
sobre a leitura de rótulos para verificar se na composição do alimento tem
glúten ou traços dessa substância.

Alguns
estudos testam a possibilidade de uso da terapia enzimática para desintoxicação
após ingestão do glúten, sendo que substâncias como a caricaína – uma enzima
proteica que pode ser encontrada no mamão – poderiam promover uma digestão mais
completa da gliadina, reduzindo a concentração de peptídeos imunogênicos que
poderiam desencadear a resposta imunoinflamatória base da fisiopatologia da DC.
Todavia, tal método ainda não possui evidências científicas para ser
considerado como protocolo para tratamento.

Conclusão

Com
base nisso, a doença celíaca deve ser entendida como um problema de saúde
pública devido à sua prevalência e suas possíveis repercussões a curto e longo
prazo. Assim, é indispensável que o diagnóstico dos pacientes seja realizado
com extrema cautela, para que o indivíduo possa ser submetido ao tratamento de
restrição dietética para resolução de sintomas e prevenção de complicações.

Autor: Isabella Rezende Santos

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