O COVID e doenças raras e complexas do tecido conjuntivo | Colunistas

Chegou 2021 e infelizmente a pandemia ainda não acabou, somou-se mais 29,5 mil mortes em janeiro, terceiro pior número de toda a pandemia¹. Com ela, diversos questionamentos continuam emergindo: o que estamos errando, o que estamos realmente acertando e como melhorar o cenário para pacientes que possuem um quadro clínico já mais preocupante. O tema do artigo de hoje é a relação entre o SARS-CoV-2 e as doenças do tecido conjuntivo, o que já sabemos até agora?

O que é mesmo o tecido conjuntivo?

De acordo com o livro Histologia Básica², o tecido conjuntivo pode ser definido como um tecido estrutural, possuindo diversas funções como preenchimento, sustentação, armazenamento de substâncias (tecido adiposo), defesa e transporte (sangue). Duas características que unem os diferentes tipos de tecidos conjuntivos são a chamada Substância Fundamental Amorfa (SFA) e as fibras proteicas, das quais iremos destacar o colágeno.

Esse último é a proteína estrutural mais abundante do organismo, possuindo uma incrível rede de organização. As unidades funcionais do colágeno, tropocolágeno, polimerizam-se para formar as fibrilas colágenas, essas, por sua vez, organizam-se em feixes de fibrilas, também chamadas de fibras colágenas. A organização da estrutura fibrilar em diferentes cadeias moleculares garante a formação de mais de 25 tipos de colágenos possíveis, diferindo-se em rigidez, elasticidade e força de tensão.

Entre essas estruturas fibrilares encontram-se espaços, que são preenchidos com várias substâncias. Nomeou-se esse “local” como a Substância Fundamental Amorfa, sua constituição é de água, glicosaminoglicanos, proteínas multiadesivas, proteoglicanos e mucopolissacarídeos, desse último cabe destacar o ácido hialurônico, que forma a viscosidade dessa substância em um estado de gel, servindo até como barreira contra microrganismos.

Podemos separar o tecido conjuntivo em: tecido conjuntivo propriamente dito (TCPD), tecido conjuntivo de propriedades especiais e tecido conjuntivo de suporte. O TCPD é o que mais ouvimos durante o ensino médio: o tecido conjuntivo frouxo e denso, esse último podendo ser separado ainda em modelado e não modelado. Dentre os tecidos conjuntivos especiais, existem o tecido elástico, que garante a elasticidade das artérias; o hematopoiético (linfoide e mieloide), envolvido com a produção dos elementos sanguíneos; o mucoso, encontrado no cordão umbilical e na polpa dentária; e o tecido adiposo. Por último, o tecido de suporte engloba o tecido cartilaginoso, como o da sua orelha, e o tecido ósseo (ver figura 1).

Quais são as doenças raras e complexas do tecido conjuntivo?

Essas doenças englobam a alteração nos constituintes principais envolvendo o tecido conjuntivo, a SFA e o colágeno. Existem diversas doenças do tecido conjuntivo que seguem algumas características principais, podemos separar elas em dois grandes grupos.

O primeiro envolve doenças autoimunes. Essas acometem vários órgãos e possuem amplas características clínicas. As com maior importância, quanto à prevalência e gravidade, são: Artrite Reumatoide, Esclerose Sistêmica Progressiva, Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Dermatopolimiosite, Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) e Síndrome de Sjögren³.

O segundo grupo engloba mais de 200 tipos de distúrbios básicos, dos quais alguns dos mais relevantes são: Síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos, Osteocondrodisplasias e Osteogênese Imperfeita (OI), vale ressaltar que alguns desses distúrbios não possuem causa definida e que também podem ser adquiridos, mesmo que a alteração genética seja a principal etiologia. No geral, possui predomínio de aparecimento na infância e tendem a continuar ao longo da vida.^4­­

O que se espera na infecção por COVID-19 nesses pacientes?

Vamos imaginar uma rua e analisar toda a trajetória ao longo do processo de infecção, seguindo a História Natural da Doença (HND).

PERÍODO PRÉ-PATOGÊNICO

Vale ressaltar que a presença dessas doenças-base justifica a necessidade de enquadrá-los dentro do grupo de risco para a COVID-19. Considera-se que as doenças reumáticas imunomediadas, por exemplo, sobretudo quando em caráter ativo ou com mal controle, facilitem a infecção viral por terem um estado inflamatório natural já aumentado, sendo já relatado isso em pacientes com LES⁹.

Na Síndrome de Marfan, e também na Síndrome de Ehlers-Danlos, existe uma predisposição à formação de “bolsas de ar” no pulmão, por conta da alteração do colágeno, aparecendo, não tão raramente, a doença pulmonar cística. Essa, por sua vez, é um dos facilitadores na geração de pneumotórax espontâneo recorrente, relatado sobretudo entre portadores de Marfan⁷_­, complicação presente na COVID-19. Há um ano um estudo espanhol⁸ avaliou 65 mil pacientes e observou que o SARS-CoV-2 redobra a ocorrência dessa complicação em serviços de emergência dentre qualquer tipo de paciente.

Várias técnicas usadas em pacientes graves como a intubação orotraqueal e a mudança para posição prona também devem ser analisadas nesses pacientes. Nos portadores da Doença de ossos de vidro (OI), por exemplo, é normal haver deformidades ósseas naturais e facilidade no desenvolvimento de traumas, podendo ser inviabilizadas tais técnicas nesse grupo. Considera-se inclusive como contraindicação absoluta ao uso da posição prona em pacientes com fraturas pélvicas e vertebrais, especificamente¹¹.

PERÍODO PATOGÊNICO

De longe, o próprio diagnóstico na COVID-19 já é difícil. Dentro da anamnese, o critério clínico que mais surge é a fadiga, um dos componentes de uma tríade sintomática do vírus (febre, tosse seca e cansaço)⁹. Os critérios clínicos quanto ao exame físico não são específicos ao COVID-19 e, muitas vezes, são por conta apenas da doença-base.

Os achados tomográficos da pneumonia pela COVID-19 são semelhantes aos provocados por alteração no conjuntivo, podendo ser vistos comumente “vidro fosco”, “pavimentação em mosaico”, não devendo ser usados isoladamente⁵.

Dentro do tratamento da infecção viral, a própria doença-base piora o prognóstico. Existem dois leques de tratamento nesse paciente: a infecção viral e a doença-base. A doença-base imune é a que impõe mais dificuldade no manejo, uma vez que utiliza dos mesmos fármacos para o controle do mesmo “monstro”: a inflamação exacerbada.

De acordo com as recomendações para profissionais de saúde e pacientes, disponibilizado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), há de se ponderar entre três direções quando há a infecção pelo coronavírus: a imunossupressão (quanto ao grau e o nível de combinação entre os medicamentos), a atividade da doença (particularidade de cada patologia, se há refratariedade no tratamento ou não) e nos pontos de vulnerabilidade pessoal (imunosenescência, comorbidades, envolvimento sistêmico e medicações associadas)⁹.

De maneira geral, a orientação é para o “uso habitual das medicações”, uma vez que não tem sido observado a piora da atividade das doenças em pacientes que tiveram a COVID-19⁹. Mesmo os anti-inflamatórios ainda não estão contraindicados, uma das linhas de tratamento para a DMTC. Algumas das drogas que foram usadas no contexto pandêmico e podem estar presente na rotina dos mesmos são:

• Hidroxicloroquina;
• Glicocorticosteroides;
• Inibidores de TNF;
• Rituximabe;
• Antagonistas da IL-1;
• Inibidores das JAKs & BTKs;
• Colchicina;
• Anticoagulantes (como a heparina de baixo peso molecular/HBPM).

Apesar de não haver muitas literaturas focadas nas repercussões coagulativas nesse grupo, é necessário também verificar seu status ao longo do processo de infecção. A fragilidade endotelial é uma característica comum, sobretudo, entre os distúrbios genéticos. Os anticoagulantes devem ser ponderados em casos de elevação do marcador D-dímero, porém não há estudos suficientes que justifiquem uma escolha própria para esse grupo, a melhor conduta, até segundo plano, é a dose profilática de HPBM.¹⁰

O tratamento dessas doenças-base, no mesmo grupo, envolve o reconhecimento precoce e tratamento de complicações. Não há estudos que justifiquem modificação do tratamento-base ou plano preferencial para esse grupo de risco frente à essa infecção viral. Deve-se seguir recomendações gerais.

DESFECHO

Para grupo de doenças autoimunes, o que se considera é que a atividade da doença não é agravada pela presença viral, mas a gravidade para formas moderadas a graves, a necessidade de internação hospitalar e mortalidade parecem ser maiores, assim como ocorre em outros grupos de risco. Os Inibidores de Fator de Necrose Tumoral (TNF), como o adalimumabe e infliximabe, parecem ter um efeito protetor para desfechos mais graves⁹.

No segundo grupo, os distúrbios possuem uma ampla diferenciação, mas no geral encontram-se no mesmo plano, os desfechos são variáveis e dependem das quantidades de complicações pré-existentes instaladas. Considera-se que repercussões cardiopulmonares possam levar a uma piora de prognóstico, por conta do estado frágil tecidual, como ocorre no endotélio e nos ossos, principalmente.

CONCLUSÃO – O QUE MUDA?

Nada. Priorizar o olhar profissional, que deve considerar o manejo geral frente ao coronavírus e, caso necessário, modificá-lo, atentando, é claro, às variações que o organismo do paciente já possui. Não há indicação que se deva alterar o tratamento do paciente só porque houve a infecção viral.

Obrigada por ler até aqui, deixo vocês com uma indicação midiática: a série The Middle, que possui como um dos protagonistas um portador de Osteogênese Imperfeita, o núcleo não é voltado à condição médica, mas demonstra, com o Atticus Shaffer (real portador da condição), alguns sinais presentes.

“Neste trabalho contra a doença, começamos não com interações genéticas ou celulares, mas com seres humanos. São eles que tornam a medicina tão complexa e fascinante” Atul Gawande, médico e jornalista americano.

Para mais referências culturais e medicina, siga o @m3dscene.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências bibliográficas

1. PINHEIRO, Lara. Brasil tem 29,5 mil mortes por Covid-19 em janeiro; número é o terceiro maior desde o início da pandemia. Portal G1. 2021. Disponível em:< https://glo.bo/36zS6qj>. Acesso em: 03 de fevereiro de 2021.
2. JUNQUEIRA, L.C.U & CARNEIRO, J. Histologia Básica. 11° Ed. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2008. Pág. 524.
3. SILVA, C. Isabela S.; MULLER, Nestor L. Manifestações intratorácicas das doenças do colágeno na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. Radiol Bras, São Paulo, v. 41, n. 3, p. 189-197. Junho, 2008.
4. PESSLER, Frank. Considerações gerais sobre doenças do tecido conjuntivo em crianças. MSD manuals, 2019. Disponível em:< https://msdmnls.co/2MpHdR8>. Acesso em: 03 de fevereiro de 2021.
5. FARIAS, Lucas de Pádua Gomes de et al. Alterações tomográficas torácicas em pacientes sintomáticos respiratórios com a COVID-19. Radiologia Brasileira, v. 53, n. 4, p. 255-261, 2020.
6. COVID-19 e os Grupos de risco. InMeD, 2020. Disponível em:< https://inmedonline.com.br/covid-19-e-os-grupos-de-risco/>. Acesso em: 03 de fevereiro de 2021. 
7. PESSLER, Frank. Síndrome de Marfan. MSD Manuals. Abr, 2019. Disponível em:< https://msdmnls.co/3cXTN4U. Acesso em: 9 de fevereiro de 2021.
8. ÓSCAR, Miró; JUAN, González Del Castillo. Collaboration among Spanish emergency departments to promote research: on the creation of the SIESTA (Spanish Investigators in Emergency Situatons TeAm) network and the coordination of the UMC-19 (Unusual Manifestations of COVID-19) macroproject. Emergencias, Espanha, v. 32, n. 4, p. 269-277. 2020.
9. PINHEIRO, Marcelo M. Drogas Anti-reumáticas no contexto da COVID-19. CAPITAL Reumato. N°16, p. 22-29. 2020.
10. Thachil, J., Tang, N., Gando, S., Falanga, A., Cattaneo, M., Levi, M., Clark, C., & Iba, T. (2020). ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. Journal of thrombosis and haemostasis: JTH, 18(5), 1023–1026. https://doi.org/10.1111/jth.14810
11. BORGES, Daniel. Posição prona no tratamento da insuficiência respiratória aguda na COVID-19. Comunicação oficial ASSEBRAFIR. 202