A Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma das condições clínicas mais prevalentes e desafiadoras, que se desenvolve de forma progressiva, interferindo diretamente na qualidade de vida dos pacientes e em altas taxas de mortalidade. Além disso, é uma das principais causas de internações hospitalares em todo o mundo.
Em princípio, devido à crescente demanda por protocolos atualizados e baseados em evidências, o Ministério da Saúde do Brasil publicou, em setembro de 2024, uma nova diretriz para o manejo da ICFEr por meio da Portaria Conjunta nº 10.
Dessa forma, este documento parte do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), oferece orientações abrangentes para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com ICFEr no Sistema Único de Saúde (SUS).
Definição e classificação da insuficiência cardíaca
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às necessidades metabólicas do corpo. Dessa forma, resultando em alterações hemodinâmicas, como redução do débito cardíaco e elevação da pressão arterial pulmonar e sistêmica.
Dessa maneira, a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo é um dos parâmetros mais importantes para classificar a IC, e definimos a ICFEr como uma FE inferior a 40%, o que indica disfunção sistólica.
Classifica-se a IC nas seguintes categorias:
- IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr): FE < 40%
- IC com fração de ejeção preservada (ICFEp): FE ≥ 50%
- IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi): FE entre 40% e 49%
A nova diretriz foca especificamente na ICFEr, uma vez que este tipo de IC está associado a uma maior morbidade e mortalidade e requer intervenções terapêuticas direcionadas e específicas..
Diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
O diagnóstico da ICFEr combina a avaliação clínica, a história clínica, o exame físico e os exames complementares que confirmam a disfunção cardíaca.
Bem como, os sinais e sintomas de IC como dispneia, costumam estar presente em outras patologias, não sendo exclusivos desta síndrome, o que pode dificultar o diagnóstico precose.
Desse modo, para facilitar a identificação da insuficiência cardíaca, a diretriz de 2024 recomenda o uso dos Critérios de Framingham, amplamente reconhecidos na prática médica para o guiar o diagnóstico de IC.
Critérios de Framingham para insuficiência cardíaca
Os Critérios de Framingham dividem os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca em dois grupos: critérios maiores e menores. Então, para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, é necessária a presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores.
Critérios maiores:
- Dispneia paroxística noturna
- Turgência jugular
- Cardiomegalia à radiografia de tórax
- Edema agudo de pulmão
- Ritmo de galope (terceira bulha)
- Pressão venosa central elevada (> 16 cm H2O no átrio direito)
- Refluxo hepatojugular positivo
- Perda de peso > 4,5 kg em resposta ao tratamento diurético
Critérios menores:
- Edema de tornozelos bilaterais
- Tosse noturna
- Dispneia aos esforços habituais
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Taquicardia (FC > 120 bpm
- Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente
Esses critérios auxiliam na classificação da probabilidade clínica de se ter IC e guiar a escolha de exames complementares. Assim, ajudam a diagnosticar a insuficiência cardíaca, especialmente em seus estágios iniciais, quando os sintomas podem ser sutis.
Exames complementares
Assim como a avaliação clínica e os Critérios de Framingham, a nova diretriz recomenda a realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico de ICFEr. Entre os exames de maior relevância estão:
Peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP): Usa-se os peptídeos BNP e NT-proBNP de forma intercambiável para fins diagnósticos, com pontos de corte de 35 pg/mL para o BNP e 125 pg/mL para o NT-proBNP. Níveis elevados aumentam a suspeita de insuficiência cardíaca, sendo úteis quando não há sinais claros de congestão cardíaca. Contudo, resultados positivos precisam de confirmação por ecocardiografia, já que outras condições podem elevar esses peptídeos. - Ecocardiograma transtorácico (ETT): Considerado o exame padrão-ouro para o diagnóstico de ICFEr, ele avalia a fração de ejeção e fornece uma visão clara da função global do ventrículo esquerdo. Além disso, o ecocardiograma também ajuda a identificar hipertrofia, dilatação ventricular e disfunções valvulares.
- Eletrocardiograma (ECG): Importante para detectar arritmias, bloqueios de condução e sinais de sobrecarga ventricular. Apesar de ser menos específico, o ECG pode indicar anormalidades que justificam uma investigação mais aprofundada.
- Radiografia de tórax: Útil para identificar sinais de congestão pulmonar, como derrame pleural, e cardiomegalia.
Classificação da insuficiência cardíaca
De acordo com as recomendações da diretriz, categoriza-se os pacientes com diagnósticos estabelecidos usando a Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca da New York Heart Association (NYHA). Um sistema que categoriza os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com base na limitação das atividades físicas causada pelos sintomas da doença. A classificação é dividida em quatro classes:
- Classe I: Inclui pacientes sem limitação física, que não apresentam sintomas durante atividades normais
- Classe II: Discreta limitação para realização de atividade física. Atividades habituais causas dispneia, cansaço e palpitações.
- Classe III: Importante limitação para realização de atividade física. Atividades de intensidades inferiores causam dispneia, cansaço e palpitações.
- Classe IV: Inclui pacientes que apresentam sintomas mesmo em repouso, com incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto.
Dessa forma, a NYHA orienta amplamente o tratamento e monitora a evolução da IC, contribuindo para um bom prognóstico e acompanhamento clínico.
Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca
O tratamento da ICFEr baseia-se em uma abordagem terapêutica multidisciplinar, que inclui medidas não medicamentosas e o uso de medicamentos com eficácia comprovada na redução da mortalidade e da morbidade, tendo em vista o aumento da sobrevida, redução da hospitalização e a melhora dos sintomas.
Conforme a nova diretriz de 2024 e as práticas internacionais, existe uma hierarquia clara de terapias farmacológicas:
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
Os IECA, como enalapril e captopril disponíveis no SUS, representam, sem dúvida, a pedra angular no tratamento da ICFEr. Esses medicamentos, além disso, reduzem a resistência vascular ao bloquearem a conversão de angiotensina I em angiotensina II, o que diminui a vasoconstrição e a retenção de sódio. O uso de IECA também está associado à redução da mortalidade e à melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca.
Entre os principais eventos adversos, destacam-se a tosse, hipotensão, insuficiência renal, hipercalemia e angioedema, tornando-se, assim, necessário uma avaliação clínica e monitorização constante da função renal e eletrólitos.
Antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA II)
Para pacientes sintomáticos que não toleram os IECA, geralmente devido à tosse crônica, os antagonistas dos receptores de angiotensina II, como losartana e valsartana, representam, assim, uma alternativa eficaz. Além disso, esses medicamentos atuam bloqueando os receptores de angiotensina II diretamente, oferecendo, portanto, benefícios semelhantes aos IECA na redução de mortalidade e hospitalizações..
Em contrapartida, não se recomenda a combinação de ARA II e IECA em pacientes com IC, devido ao risco de piora da função renal. A Losartana é o único antagonista do receptor da angiotensina II disponível no SUS.
Betabloqueadores
Betabloqueadores são indicados para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) de fração de ejeção reduzida, tanto sintomáticos quanto assintomáticos, e podem ser administrados juntamente com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).
Os principais betabloqueadores são bisoprolol, succinato de metoprolol e carvedilol, sendo que apenas os dois últimos estão disponíveis no SUS. O tratamento é iniciado com doses baixas em pacientes compensados e é ajustado gradualmente.
Quedas na pressão arterial e frequência cardíaca são aceitáveis se o paciente estiver assintomático, e betabloqueadores como propranolol e atenolol não são recomendados, pois não foram adequadamente estudados em IC.
Antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM)
A espironolactona e a eplerenona são, portanto, recomendadas para pacientes que permanecem sintomáticos, apesar do uso de IECA e betabloqueadores. Além disso, esses medicamentos atuam bloqueando os efeitos deletérios da aldosterona, consequentemente reduzindo a retenção de sódio e o remodelamento cardíaco adverso. Além disso, estão associados a uma redução significativa na mortalidade cardiovascular.
Inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina (ARNI)
A combinação de sacubitril/valsartana, conhecida como ARNI, foi recentemente incorporada ao tratamento da ICFEr devido à sua superioridade em relação aos IECA na redução da mortalidade e das hospitalizações. A sacubitril inibe a neprilisina, uma enzima responsável pela degradação de peptídeos natriuréticos, enquanto a valsartana bloqueia os receptores de angiotensina II.
Hidralazina e nitrato de isossorbida
A combinação de hidralazina e nitrato de isossorbida foi o primeiro tratamento vasodilatador com benefícios prováveis para insuficiência cardíaca (IC) nos anos 1980. Atualmente, é indicada para pacientes que não toleram IECA ou ARA II devido a hipercalemia ou perda de função renal, sendo iniciada com doses baixas e ajustadas gradualmente.
Também pode ser usada em pacientes nas classes III e IV da NYHA, apesar de tratamento otimizado. O maior benefício é observado em pacientes negros, enquanto as evidências são menos consistentes para a população não negra.
Sacubitril valsartana sódica hidratada
Sacubitril valsartana é uma combinação de dois medicamentos que, por sua vez, são indicados para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida.
Ela geralmente substitui IECA ou ARA II em pacientes com menos de 75 anos, fração de ejeção < 35%, e sintomas persistentes, com tratamento otimizado. Além disso, a dose inicial é ajustada gradualmente até a dose alvo de 200 mg duas vezes ao dia, com monitoramento regular da função renal e pressão arterial.
O medicamento é geralmente bem tolerado, com efeitos adversos como hipotensão e tontura. Não deve ser combinado com IECA ou ARA II devido ao risco de angioedema. A prescrição inicial deve ser feita por um especialista, com o acompanhamento podendo ser realizado na atenção primária.
Digoxina
O uso da digoxina é, portanto, indicado para pacientes que permanecem sintomáticos, mesmo com tratamento otimizado para insuficiência cardíaca. No entanto, a digoxina tem uma janela terapêutica estreita e pode, consequentemente, causar efeitos tóxicos, como arritmias, distúrbios gastrointestinais e visuais.
Recomenda-se doses baixas, com ajuste cauteloso conforme necessário. Dessa forma, a monitorização dos níveis séricos é importante para ajuste de dose ou suspeita de intoxicação. Deve-se ter cuidado ao prescrever para pacientes com função renal comprometida, baixo peso, idosos ou com dificuldades em seguir a medicação, iniciando com doses reduzidas para garantir segurança e eficácia.
Diuréticos
Os diuréticos são eficazes no tratamento da congestão, mas não há evidências para seu uso em pacientes sem sintomas. Assim, prefere-se os diuréticos de alça, como a furosemida, por sua diurese mais intensa e curta, e os combina com diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, em casos de congestão resistente.
Os pacientes podem, além disso, ajustar a dose com base nos sintomas e no monitoramento do peso e sinais de congestão. Por outro lado, é importante acompanhar regularmente a função renal e eletrólitos, como potássio, sódio e magnésio, uma vez que há possíveis interações medicamentosas.
Tratamento não medicamentoso para insuficiência cardíaca
Autocuidado e equipe Interdisciplinar:
- O autocuidado envolve hábitos saudáveis como adesão à medicação, prática de exercícios, dieta, controle de peso, monitoramento de sintomas e gerenciamento de fluidos.
- Uma equipe interdisciplinar é essencial para reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC).
Atividade física:
- Exercício aeróbico é seguro e reduz mortalidade e hospitalizações, sendo indicado para pacientes estáveis.
- Deve-se personalizar o tratamento, com apoio de reabilitação cardíaca e supervisão médica. Pacientes mais graves ou com certas condições não devem realizar exercícios aeróbicos sem supervisão.
Restrição Hidrossalina:
- Preconiza-se a restrição de líquidos apenas para pacientes com congestão persistente ou classe funcional avançada.
- Quanto à ingestão de sódio, recomenda-se uma dieta normossódica, com cerca de 7 g de sal/dia. Dietas com muito ou pouco sal podem trazer resultados negativos.
Controle de peso corporal:
- O excesso de peso agrava os sintomas da IC, mas há um “paradoxo da obesidade,” onde pacientes com IMC entre 30-35 kg/m² apresentam menor mortalidade.
- Deve-se orientar a redução de peso para pacientes com IMC acima de 35 kg/m², enquanto aqueles com IMC abaixo dessa faixa não necessitam de orientação para perda de peso, exceto se houver outras condições.
Imunização:
- A vacinação contra influenza é recomendada e reduz internações por pneumonia. As vacinas contra pneumococos e COVID-19 também são indicadas, apesar de haver evidências menos consistentes para IC.
Dispositivos implantáveis
Pacientes com ICFEr que não respondem adequadamente ao tratamento farmacológico podem ser candidatos ao uso de dispositivos implantáveis, como:
- Cardiodesfibrilador implantável (CDI): Recomendado para pacientes com fração de ejeção inferior a 35% e com risco elevado de arritmias ventriculares fatais. Além disso, o CDI detecta e trata arritmias potencialmente letais, prevenindo a morte súbita.
- Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicada para pacientes com dissincronia ventricular, como o bloqueio de ramo esquerdo, e fração de ejeção reduzida. Assim, a TRC melhora a coordenação das contrações ventriculares, aumentando a eficiência do bombeamento cardíaco.
Cirurgia e transplante cardíaco
Primariamente, indica-se a revascularização miocárdica para pacientes com doença coronariana significativa, especialmente em casos de angina refratária e isquemia miocárdica documentada. Em casos avançados de ICFEr, quando todas as opções terapêuticas falharam, considera-se o transplante cardíaco.
Acompanhamento e manejo contínuo na insuficiência cardíaca
Tendo em vista o manejo adequado da ICFEr, o acompanhamento regular, realizado com consultas frequentes, permitem ajustes na terapia, monitoramento de sintomas e a implementação de estratégias preventivas. Assim, a diretriz incentiva o uso de telemedicina e dispositivos de monitoramento remoto, especialmente para reduzir as taxas de hospitalização.
Educação e suporte ao paciente
A educação do paciente e de seus familiares é essencial para garantir a adesão ao tratamento e a detecção precoce de sinais de descompensação, como ganho de peso repentino e piora da dispneia. O suporte psicológico também é importante, uma vez que a ICFEr pode impactar negativamente a qualidade de vida dos pacientes.
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Referências bibliográfica
- Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. Portaria Conjunta nº 10, setembro de 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2022/portaria-conjunta-n-10-pcdt-insuficiencia-cardiaca
