A rosácea é uma doença inflamatória crônica da pele, que afeta principalmente a face central e se manifesta com eritema centrofacial persistente, ericules, pápulas, pústulas e telangiectasias.
Em casos mais avançados, pode causar rinofima, uma condição caracterizada pelo aumento e desfiguração do nariz devido à hipertrofia das glândulas sebáceas e tecido conjuntivo subjacente.
A rosácea afeta com mais frequência adultos com 30 anos de idade e do sexo feminino. Em relação a pigmentação da pele, indivíduos com tipos de pele mais suscetíveis a queimaduras solares possui uma maior prevalência da ocorrência de melasma. Contudo, as diferenças reais na prevalência devido a pigmentação da pele ainda não está totalmente esclarecidas.
As diferentes pigmentações podem, portanto, mascarar as manifestações características da rosácea, o que impacta o eritema facial e, por sua vez, influencia diretamente o diagnóstico precoce em indivíduos com pele moderada a altamente pigmentada.
A nova classificação fenotípica da rosácea reconhece que a condição pode se apresentar de forma variada entre os pacientes e, frequentemente, os indivíduos exibem sobreposição de características clínicas. Essa atualização, portanto, permite uma abordagem mais personalizada no diagnóstico e tratamento, enfatizando a importância de identificar os principais fenótipos de cada paciente.
Patogênese: Uma visão atualizada da rosácea
A patogênese da rosácea envolve uma complexa interação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais. Além disso, a atualização sobre a rosácea destaca a centralidade da disfunção da imunidade inata, vasorreatividade neural e microbioma cutâneo na gênese dos sintomas.
Disfunção da imunidade inata
A imunidade inata desempenha, sem dúvida, um papel significativo na resposta inflamatória observada na rosácea. De fato, estudos mostram que os pacientes com rosácea apresentam uma ativação exacerbada dos peptídeos antimicrobianos, como, por exemplo, o LL-37 derivado da catelicidina.
O processamento inadequado dessa molécula resulta, consequentemente, na produção de fragmentos pró-inflamatórios, que acabam contribuindo para a inflamação e vasodilatação cutânea.
Além disso, receptores de reconhecimento padrão, como os Toll-like receptors (TLRs), especialmente o TLR-2, parecem estar superexpressos na pele afetada pela rosácea, resultando em uma resposta inflamatória excessiva frente a estímulos ambientais normalmente inocuos.
Vasorreatividade neural
A vasorreatividade anormal é mediada por disfunções no sistema nervoso periférico, é outro pilar da patogênese da rosácea. Por essa razão, explica-se os episódios de flushing (rubor facial transitório), que são característicos da doença. Além disso, há uma sensibilidade exacerbada do sistema vascular cutâneo, resultando em respostas amplificadas a estímulos como calor, estresse emocional, alimentos picantes e álcool.
Os nervos sensoriais cutâneos, além de contribuírem para a vasodilatação, estão envolvidos na mediação dos sintomas de ardência e queimação frequentemente relatados por pacientes com rosácea. Assim, essa componente neurogênica da inflamação também contribui para a complexidade da rosácea, o que a distingue de outras condições inflamatórias da pele.
Papel do microbioma cutâneo
A presença do ácaro Demodex folliculorum e de certas espécies bacterianas, como Bacillus oleronius, tem sido amplamente documentada na rosácea. Embora o ácaro Demodex faça parte do microbioma normal da pele, sua proliferação excessiva em pacientes com rosácea pode exacerbar a inflamação local.
Além disso, sugere-se que os ácaros Demodex contribuem para as manifestações oculares da rosácea. Eles identificaram esses ácaros nos folículos dos cílios e nas glândulas meibomianas, o que pode agravar a inflamação ocular e os sintomas associados, como blefarite e disfunção das glândulas meibomianas.
A atualização da classificação da rosácea reforça o papel das alterações no microbioma cutâneo como desencadeantes ou perpetuadores dos sintomas, sendo muitos tratamentos direcionados a esses fatores.
Nova Classificação: Fenótipos e personalização do tratamento
A mudança mais significativa na classificação da rosácea é a transição de uma abordagem baseada em subtipos para uma abordagem fenotípica. Desde 2002, o comitê de especialistas da National Rosacea Society dividia tradicionalmente a rosácea em quatro subtipos principais.
- Rosácea eritemato-telangiectásica
- Rosácea papulopustular
- Rosácea fimatosa
- Rosácea ocular
No entanto, com o aumento do conhecimento sobre os variados processos que consistem nas manifestações clínicas da rosácea, essa divisão frequentemente falha em capturar a sobreposição de sintomas entre os subtipos.
O “ROSCO global panel” criou a nova abordagem fenotípica em 2017 e a divulgou em 2018. O grupo, formado por 17 dermatologistas e 3 oftalmologistas, permite que os médicos classifiquem a rosácea com base nos sinais clínicos individuais apresentados por cada paciente. Esses sinais podem incluir:
Eritema facial persistente
O eritema centrofacial apresenta-se como uma vermelhidão persistente que afeta principalmente o nariz e as áreas centrais das bochechas. Em alguns casos, pode ocorrer também em regiões como orelhas, laterais da face, pescoço, couro cabeludo ou tórax, embora isso seja menos comum. Em pacientes com pele de tonalidade moderada a escura, esse eritema pode ser menos evidente
Telangiectasias
Telangiectasias são vasos sanguíneos dilatados e visíveis Telangiectasias são vasos sanguíneos dilatados e visíveis na superfície da pele. Elas aparecem principalmente na região central do rosto, com maior incidência nas bochechas, mas podem ser mais difíceis de detectar em pacientes com pele altamente pigmentada.
4ona superfície da pele. Elas aparecem principalmente na região central do rosto, com maior incidência nas bochechas, mas podem ser mais difíceis de detectar em pacientes com pele altamente pigmentada.
Flushing
Episódios prolongados de rubor, caracterizados por um aumento involuntário do fluxo sanguíneo para a pele, são comuns na rosácea. Durante esses episódios, os pacientes sentem calor na pele, frequentemente acompanhado de vermelhidão facial, sudorese ou um inchaço facial leve e temporário. Diversos fatores podem desencadear ou intensificar esses episódios de rubor.
Pápulas e pústulas
Quando presentes na resacea, se localizam majoritariamente na face central e a inflamação pode se exceder da unidade folicular e formar placas na região.
Sintomas oculares (como blefarite e conjuntivite)
Os sintomas oculares da rosácea podem incluir lacrimejamento, vermelhidão, sensação de corpo estranho, ardência, coceira, fotofobia e visão embaçada. Achados físicos comuns incluem edema palpebral, eritema, hordéolo, chalázio recorrente e crostas nos cílios.
O exame físico pode revelar telangiectasias na margem das pálpebras, hiperemia conjuntival e, em casos mais graves, infiltrados na córnea, esclerite e escleroceratite, com potencial de acometimento corneano em até um terço dos pacientes.
Alterações fimatosas (mais frequentemente no nariz)
A alteração fimatosa se caracteriza por uma hipertrofia do tecido, resultando em pele espessa e com contornos irregulares. O nariz (rinofima) é o local mais frequentemente afetado, embora outras áreas, como o queixo (gnatofima), a testa (metofima ou glabelofima) e as bochechas, possam também ser envolvidas. Entre os sinais associados, destacam-se a hiperplasia sebácea acentuada e a aparência oleosa da pele.
Essa abordagem personalizada reconhece que muitos pacientes apresentam múltiplos fenótipos e que a evolução da rosácea pode variar ao longo do tempo. Dessa forma, o tratamento pode ser mais direcionado, abordando as necessidades específicas de cada paciente.
Critérios diagnósticos baseados na nova classificação da rosácea
O diagnóstico da rosácea permanece essencialmente clínico, mas a nova classificação introduz critérios primários e secundários para facilitar a identificação dos fenótipos. Os critérios primários incluem:
- Eritema centrofacial
- Flushing
Os critérios secundários incluem:
- Pápulas e pústulas
- Telangiectasias
- Alterações fimatosas
- Sintomas oculares
O diagnóstico é geralmente feito com base na presença de um ou mais critérios primários, sendo complementado pelos critérios secundários. A abordagem fenotípica permite uma avaliação mais precisa e individualizada dos sintomas, o que facilita o planejamento terapêutico.
Diagnóstico diferencial da rosácea
O diagnóstico diferencial da rosácea é crucial para evitar confusões com outras condições dermatológicas, como acne, dermatite seborreica e lúpus eritematoso. A ausência de comedões diferencia a rosácea da acne, enquanto a dermatite seborreica geralmente afeta áreas além do rosto, como o couro cabeludo e sobrancelhas, e apresenta escamas oleosas em vez de eritema persistente. O lúpus, por sua vez, pode apresentar eritema malar, mas é frequentemente acompanhado por sintomas sistêmicos e um padrão de eritema em “asa de borboleta”.
Fatores desencadeantes da rosácea
Evitar fatores desencadeantes é um componente essencial do manejo da rosácea. Os pacientes devem ser orientados a evitar exposição excessiva ao sol, usar protetor solar diariamente, e identificar gatilhos alimentares ou emocionais, como estresse, alimentos picantes e bebidas quentes. Além disso, deve-se evitar:
- Álcool
- Exercício
- Irritação de produtos tópicos
- Certos medicamentos, como ácido nicotínico e vasodilatadores
- Ruptura da barreira cutânea
Manejo e tratamento: Abordagem fenotípica da rosácea
O manejo da rosácea deve ser guiado pelos fenótipos apresentados pelo paciente. O tratamento visa controlar os sintomas, já que a cura completa da rosácea ainda não é possível. As estratégias terapêuticas são multidimensionais, englobando medidas tópicas, sistêmicas e, em alguns casos, procedimentos físicos.
Tratamento do eritema e flushing
Pacientes com predominância de eritema e flushing podem se beneficiar do uso de vasoconstritores tópicos, como a brimonidina e o oxímetro de tetrahidrozolina, que ajudam a reduzir a vermelhidão facial. Terapias a laser, como a luz intensa pulsada (IPL) e o laser de Nd, são eficazes para tratar telangiectasias e o eritema persistente.
Tratamento de pápulas e pústulas
O tratamento de pápulas e pústulas se baseia no controle da inflamação. Antibióticos tópicos, como a metronidazol e o ácido azelaico, são frequentemente usados, enquanto casos mais graves podem exigir antibióticos orais, como a doxiciclina. Recentemente, o inibidor da SGLT-1/2, ivermectina tópica, mostrou-se eficaz em reduzir a inflamação associada às pápulas e pústulas.
Tratamento da rosácea fimatosa
A rosácea fimatosa, caracterizada pelo espessamento da pele e hipertrofia glandular, especialmente no nariz, pode exigir intervenções cirúrgicas. Assim, a dermoabrasão, excisão cirúrgica e tratamento com laser de CO2 são opções viáveis para remodelar a pele afetada.
Tratamento da rosácea ocular
A rosácea ocular é um desafio terapêutico e exige a colaboração de oftalmologistas. O manejo inclui higiene palpebral rigorosa, uso de colírios lubrificantes e, em casos graves, antibióticos orais, como a doxiciclina.
A nova classificação da rosácea, baseada em fenótipos, representa um avanço significativo no manejo desta condição complexa. Dessa forma, ao focar nos sinais e sintomas individuais de cada paciente, os médicos podem adotar uma abordagem mais personalizada e eficaz, melhorando o controle da doença e a qualidade de vida dos pacientes.
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Sugestão de leitura complementar
- Rosácea: dicas e tratamentos eficazes para o manejo do paciente
- Diagnóstico de distúrbios de pele: o que preciso saber para prática médica
Referência bibliográfica
- M. Schaller. et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification andmanagement: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Elewski. Br J Dermatol 2020; 182:1090–1091.
- UpToDate. Rosácea: patogênese, características clínicas e diagnóstico. 2024.
