Introdução
Com certeza é sabido que Acidente Vascular Cerebral (AVC) é umas das maiores enfermidades no cenário mundial quando nos deparamos com as diversas fontes epidemiológicas mais influentes do mundo, justificando esse embasamento observa-se diversas entidades voltadas para redução das taxas de acidente vascular, como American Heart Association (AHA), uma das principais representantes nos guidelines que permeiam este tema.
Sabe-se também, que o acidente vascular pode ser do tipo isquêmico e hemorrágico, porém neste post, abordaremos com mais ênfase a HSA, uma das principais representantes de acidentes hemorrágicas intracranianos, assim como também uma das que mais apresentam risco de morbimortalidade.
Vasoespasmo x HSA
Apesar de todos os avanços, a taxa de HSA em relação ao índice de mortalidade continua relativamente alta, relacionando em média 12-20% dos casos ¹², além disso, uma taxa de 40% de pelo menos um déficit neurológico após o quadro. ³
Um dos mais comuns efeitos temidos é o vasoespasmo angiográfico e isquemia tardia pós-HSA, presente em torno de 30-40% , porém ainda encontra-se sem explicações convictas do por quê acontece estes eventos, tornando-se um desafio para o tratamento destes casos.
A vasoconstrição decorrente do processo isquêmico/hemorrágico faz com que altere significativamente a pressão de perfusão cerebral (PPC), ocorrendo a constrição tanto de macro e microvasculatura cerebral.
Dessa forma, uma das únicas terapias que hoje detém nível de segurança e científico é a nimodipina, droga que age nos canais de cálcio, e que neste caso acaba bloqueando o fluxo do cálcio intracelular da túnica muscular dos vasos, influenciando de forma direta o tônus vascular, reduzindo a chance de vasoespasmo pós-hemorrágico e consequente isquemia.
A nicardipina, da mesma classe da nimodipina, foi utilizada em alguns trials (ensaios clínicos randomizados) para tentativa de redução de mortalidade, contudo nas fases III observava-se que não havia mudança de desfecho tanto na mortalidade e na morbidade dos pacientes. Um detalhe importante era que todos os estudos utilizavam esta droga por via endovenosa, com critérios semelhantes ao uso da nimodipina da prevenção do vasoespasmo na HSA.
E hoje onde nos encontramos?
Recentemente, houve o estudo retrospectivo realizado na UTI de neurociências do Emory University Hospital, entre 2012 e 2017, baseando-se em um escore de propensão. A análise incluiu 1351 pacientes, 422 dos quais foram diagnosticados com vasoespasmo cerebral e tratados com nicardipina.
Foram excluídos pacientes que tiveram diagnóstico de etiologia não aneurismática, como por exemplo, traumas, mal formações arteriovenosas etc.
A avaliação dos pacientes utilizadas foram revisões de prontuários, incluindo dados clínicos e multimodais, como Doppler Transcraniano (DTC) e imagem.
Além disso, o atendimento primário para todos os grupos incluíram as terapêuticas já utilizadas no cenário atual de HSA, lançando mão dos usos de estatatinas, manutenção do nível de magnésio, euvolemia e uso da nimodipina 60mg a cada 4 horas, que neste caso foi adaptado para 30mg a cada 2 horas para fins do estudo.
Já o uso da nicardipina foi metrificado através de escalas, como Fisher e outros dados de neurointensivismo, como DTC, resultando no uso off label de 4 mg em 2 ml de solução de NaCl 0,9%.
Quando comparado com pacientes sem vasoespasmo (n = 859) (o grupo tratado era significativamente mais jovem com idade média de 51,1 +/- 12,4 anos vs 56,7 +/- 14,1 anos, p < 0,001) teve um escore da Federação Mundial de Sociedades neurocirúrgicas mais elevado em relação à pontuação, assim como também maior grau da Escala De Fisher Modificada, também sendo mais propensos a sofrer clipagem do aneurisma rompido em comparação com tratamento endovascular (30,3% vs 11,3%, p < 0,001).
O tratamento com nicardipina diminuiu a média diária da velocidade do doppler transcraniano durante avaliação, em média 77,3% dos pacientes tratados.
Outros resultados interessantes é que os pacientes que não receberam Nicardipina foram associados com um aumento da taxa de ventriculite bacteriana (3,1% vs 2,7%, p >0,1), porém taxas mais elevadas de ventriculite por desvio peritoneais foram observadas (19,9% vc 8,8%, p < 0,01).
Quando comparados através do escore de propensão com o banco de dados SAHIT (Subarachnoid Hemorrhage International Trialists), o evento isquêmico pós-hemorrágico avaliado por Odds Ratio reduziu em 40% com uso da Nicardipina (IC 95% 0,44-0,84), assim como também um OR favorável para escala funcional na pontuação de Rankin Modificada < 2 (2,17, IC 95% 1,61-2,91).
Infere-se nas tabelas acimas alguns resultados comparativos em forma de gráficos. Na primeira imagem vemos a não redução da estatística quando comparado a velocidade de sangue na artéria cerebral média vs. redução de eventos isquêmicos posteriores ao sangramento, reduzindo apenas o pico pressórico na artéria cerebral média no Doppler transcraniano, sem redução da isquemia. A imagem ao lado temos um comparativo entre os picos de velocidade média das artérias: Cerebral Anterior, Cerebral Média, Basilar, em comparação com os dias de uso da nicardipina, demonstrando a redução do fluxo logo no primeiro dia de uso da droga. Ao analisar a resposta em pacientes tratados, mais de 77,3% dos pacientes apresentaram pelo menos uma das três artérias com redução de velocidade no Doppler Transcraniano em 24 horas de tratamento. Por fim, a tabela de baixo demonstra o comparativo entre o estudo presente vs. coorte anterior, mostrando que mesmo administração invasiva da droga, obteve-se menor taxa de infecção, melhores resultados em 3 meses depois do evento hemorrágico, e redução mínima na isquemia tardia.
Fonte: Sadan O, Waddel H, Moore R, Feng C, Mei Y, Pearce D, Kraft J, Pimentel C, Mathew S, Akbik F, Ameli P, Taylor A, Danyluk L, Martin KS, Garner K, Kolenda J, Pujari A , Asbury W, Jaja BNR, Macdonald RL, Cawley CM, Barrow DL, Samuels O. A nicardipina intratecal para vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnóide se correlaciona com a redução da isquemia cerebral retardada? Uma análise retrospectiva baseada no escore de propensão. J Neurosurg. 4 de junho de 2021: 1-10. doi: 10.3171 / 2020.12.JNS203673. Epub à frente da impressão. PMID: 34087804.
Afinal, o que mudou no panorama antigo vs atual?
Bem, a cereja do bolo não foi revelada nos métodos do estudo supracitado, a grande diferença deste estudo (além do modelo retrospectivo em relação aos anteriores) foi de que a via intratecal fora utilizada para o uso da Nicardipina, tornando-se o diferencial do estudo em relação aos restante.
De fato, através do estudo, visivelmente bem elaborado e fidedigno no que diz respeito as estatísticas utilizadas, evidenciou-se que a Nicardipina intratecal foi associada a melhores resultados e redução da isquemia cerebral tardia, principal objetivo deste estudo e dos anteriores.
Acredito que ainda não seja uma realidade concretizada, haja visto que necessita-se de estudos clínicos randomizados para efetivação destas estatísticas, mas que aparenta promissores índices para os quadros de HSA.
AUTOR: José Guilherme Belchior Costa
Instagram: Zegui_
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
Udy AA, Vladic C, Saxby ER, et al. Subarachnoid hemorrhage patients admitted to intensive care in Australia and New Zealand: a multicenter cohort analysis of in-hospitalmortality over 15 years. Crit Care Med. 2017;45(2):e138–e145. ¹
Samuels OB, Sadan O, Feng C, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: trends, outcomes, and predictions from a 15-year perspective of a single neurocritical care unit. Neuro-surgery. 2021;88(3):574–583. ²
Al-Khindi T, Macdonald RL, Schweizer TA. Cognitive and functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2010;41(8):e519–e536. ³
Sadan O, Waddel H, Moore R, Feng C, Mei Y, Pearce D, Kraft J, Pimentel C, Mathew S, Akbik F, Ameli P, Taylor A, Danyluk L, Martin KS, Garner K, Kolenda J, Pujari A, Asbury W, Jaja BNR, Macdonald RL, Cawley CM, Barrow DL, Samuels O. Does intrathecal nicardipine for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage correlate with reduced delayed cerebral ischemia? A retrospective propensity score-based analysis. J Neurosurg. 2021 Jun 4:1-10. doi: 10.3171/2020.12.JNS203673. Epub ahead of print. PMID: 34087804.
