Neurocirurgia: tudo que você precisa saber sobre os principais procedimentos.
A neurocirurgia é uma especialidade médica que se ocupa dos tratamentos cirúrgicos e invasivos das doenças do sistema nervoso central e periférico. Já a neurologia aborda tais condições apenas pela perspectiva da clínica.
Essa é a especialidade médica capaz de diagnosticar e tratar lesões, transtornos e distúrbios cerebrais, da medula espinhal, da coluna e nervos periféricos em adultos e crianças.
Devido a amplitude dos sintomas e do quadro geral, o tratamento adequado pode requer ou não uma ação cirúrgica. Sendo necessária a individualização de cada caso
Nesse contexto, o neurocirurgião é o especialista capacitado para adotar as condutas adequadas, realizar o acompanhamento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Embora muitos acreditem que a neurocirurgia está limitada as intervenções cirúrgicas no cérebro, preparamos esse post para esclarecer as inúmeras atuações possíveis dessa especialidade.
Importância da neurocirurgia no tratamento de condições neurológicas graves
A neurologia aborda as doenças neurológicas pela perspectiva da clínica médica. Contudo, é a neurocirurgia que se ocupa de realizar o tratamento invasivo e intervencionista nas condições – sejam elas mais graves ou agudas – quando necessário.
Não são todas as patologias no escopo de atuação do neurocirurgião que precisam de cirurgia. Visto que, esses são profissionais também capacitados para lidar com:
- Cuidado crítico
- Reabilitação
- Avaliação
- Tratamento
- E prevenção das condições mais graves.
As doenças que acometem a coluna vertebral, os discos intervertebrais, a medula óssea e nervos periféricos podem ser identificadas pela neurologia. Contudo, o encaminhamento para intervenção é costumeiramente feito à neurocirurgia.
Procedimentos como cirurgias abertas, minimamente invasivas, endovascular e endoscópicas; tratamentos intervencionistas para tratamento da dor crônica e que envolvam radiointervenção são feitas pelos neurocirurgiões.
Principais procedimentos neurocirúrgicos
Existem múltiplos procedimentos neurocirúrgicos conhecidos, contudo elaboramos a lista dos principais que estão presentes na rotina da neurocirurgia.
Craniotomia
A craniotomia consiste na remoção de uma porção óssea do crânio para a elaboração de uma neurocirurgia.
A delimitação dos acessos cranianos é uma parte fundamental para qualquer intervenção da neurocirurgia do encéfalo. Esse conhecimento, portanto, possibilita a realização da craniotomia.
A topografia cranioencefálica precisa ser reconhecida pelo ponto de vista macroscópico. Nesse contexto, os exames de imagem são auxiliadores indispensáveis da neurocirurgia em contexto geral.
Uma vez que a delimitação dos acessos craninanos é conhecida, podem ser as craniotomias podem ser em alguns pontos específicos. São eles:
- Frontobasal
- Frontal
- Punção do corno frontal
- Temporal Anterior
- Temporal posterior
- Occipital
- Parietal
- Punção do corno occipital
- Suboccipital
A craniotomia descompressiva é um método utilizado para redução da pressão intracraniana em geral, seja associada a trauma, hematoma subdural agudo ou doenças não traumáticas.
Ressecção de tumores cerebrais
Os tumores são geralmente organizados grupos na neurocirurgia conforme seu posicionamento anatômico: tumores cerebrais supratentoriais; infratentoriais; raquimedulares e tumores de base de crânio.
A localização, as características histológicas e outros elementos da história do paciente auxiliam a identificar quando intervenções são possíveis e/ou indispensáveis.
A ressecção cirúrgica consiste na remoção de tumor visando removê-lo o máximo possível. Além disso, preserva-se uma área de tecido saudável adjacente. Embora a ressecção seja uma prática possível, dependendo da localização, pode ser que intervenções cirúrgicas não sejam realizadas por impossibilidade de acesso.
Um outro fator que pode limitar uma ressecção é a proximidade ou aderência do tumor a estruturas adjacentes que não podem sofrer intervenção devido as repercussões em curto, médio e/ou longo prazo.
No Brasil, estimou-se que mais de 5.800 novos casos de tumores cerebrais para cada ano do triênio 2020-2022. Mas existem diversas etiologias distintas para esses tumores e várias técnicas possíveis de abordá-los cirurgicamente.
Cirurgia de coluna vertebral
O conhecimento da biomecânica e da neurofisiologia que envolve a coluna vertebral é indispensável para iniciar o planejamento de uma cirurgia que envolva essa estrutura, principalmente pela importância que ela desempenha.
As funções básicas da coluna dependem das propriedades mecânicas desempenhada pelo conjunto composto pelas 33 vértebras e o sistema complexo de articulações e ligamentos.
O tratamento cirúrgico da coluna vertebral pode ser organizado conforme a região da coluna que está sendo atingida:
- Porção cervical
- Torácica
- Lombar.
Cada raiz nervosa lesionada é capaz de gerar sinais e sintomas específicos que são importantes na compreensão da clínica do paciente e das formas adequadas de acesso cirúrgico para a região determinada.
Dentre os acometimentos da coluna, as hérnias se destacam entre as outras patologias devido sua ocorrência.
Cirurgias de Hérnias na Coluna cervical
Na coluna cervical, as herniações compõem um grupo complexo de patologia que pode necessitar de intervenção. Elas podem ser moles (como a de núcleo pulposo) ou dura (formada por osteófitos).
É importante saber que existem múltiplos diagnósticos diferenciais para hérnias cervicais, como causas raquídeas que envolvem tumores e abcessos; ou causas extrarraquídeas como a plexite braquial, síndromes miofasciais específicas e outras.
A escolha da cirurgia para essas condições considera o acesso por abordagem anterior ou posterior, podendo seguir um método percutâneo ou aberto.
Das técnicas de métodos abertos, podemos citar a discetomia anterior com artrodese ou artroplastia, por exemplo.
Cirurgias de Hérnias na Coluna Lombar
A indicação cirúrgica para o tratamento das hérnias lombares precisa seguir protocolos rígidos, considerando principalmente a presença dos déficits motores e os aspectos psicológicos derivados da condição clínica do paciente.
O tratamento conservador que existe nesse contexto é o da radiculopatia compressiva. Visto que não existe um tratamento dessa natureza para as hérnias discais propriamente ditas.
O tratamento cirúrgico padrão outro para as hérnias discais lombares é a microdiscetomia.
Neurocirurgia: aneurisma cerebral
As formas de hemorragia cerebral são estudadas devido sua ocorrência e situação emergencial que representam.
Segundo a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, por exemplo, estudos apontam um crescimento de 47% nos casos de acidente vascular encefálico (AVE), reforçando a importância desses profissionais.
Pela necessidade de intervenção nos casos de aneurismas assim como nos casos de AVE ou qualquer outra patologia de ordem vascular, essas constituem as emergências mais comuns na neurocirurgia.
Os aneurismas, antes de serem abordados, precisam ser classificados conforme sua localização devido a importância da correlação anatômica entre as estruturas adjacentes e o formato que eles adotam.
São alguns tipos de aneurismas:
- Transicionais
- Do segmento oftálmico
- Da artéria hipofisária superior
- Do cavo carotídeo
É necessário realizar uma craniotomia para acessar a região onde o aneurisma está localizado, dissecar e clipar esse aneurisma e, posteriormente, fazer o fechamento da dura-máter.
Indicações e critérios para neurocirurgia
Não existe uma regra específica para indicação de procedimentos neurocirúrgicos porque cada caso precisa ser abordado dentro do contexto do paciente, desde sua história clínica aos fatores subjetivos de cada indivíduo.
Uma vez que a análise do caso é realizada, cabe ao neurocirurgião identificar se uma intervenção cirúrgica é necessária ou se é mais adequado adotar um seguimento clínico para a situação.
Contudo, para cada procedimento, existem critérios para a realização ou não de um procedimento.
Um paciente que possui um aneurisma cerebral roto é idealmente submetido a embolização. Contudo, se esse paciente possui anemia falciforme, adotar uma abordagem endovascular (TEV) não é adequado ao quadro.
Em situações como essa, é preciso buscar outras técnicas alternativas, uma vez que o padrão utilizado na maioria dos casos não está compatível com o quadro em questão.
De forma geral, extremos de idade (crianças ou idosos), pacientes com comorbidades costumam a ser populações onde qualquer intervenção precisa ser sugerida com o máximo de precaução possível.
Riscos e complicações associados à neurocirurgia
Devido a incapacidade do tecido nervoso em se regenerar, qualquer tipo de lesão nesse tecido tem um potencial danoso mais acentuado do que em outros.
Dessa forma, qualquer tipo de intervenção para minimizar lesões deve ser realizada com o máximo de cautela possível e ser assertivo para evitar o agravamento da situação já existente e promover a melhora do quadro, dentro do possível.
Por isso, existem riscos e complicações inerentes aos procedimentos e intervenções da neurocirurgia.
Confira estratégias para minimizar complicações
A neurocirurgia possui intervenções que devem ser realizadas em contexto emergencial, mas também existem condições em que é possível fazer o procedimento de forma eletiva.
Alguns estudos mostram que os procedimentos eletivos se relacionam com frequência às complicações sistêmicas, enquanto os emergenciais estão relacionados ao maior risco de mortalidade e/ou complicações neurológicas após o procedimento.
Para reduzir essas complicações, medidas farmacológicas de profilaxia aos eventos adversos, protocolos de segurança do paciente e o tratamento precoce são alguns dos elementos que contribuem nesse contexto.
Embora toda cirurgia possua riscos intrínsecos, mesmo aquelas realizadas com frequência e em pouco tempo, é sempre importante seguir os protocolos estabelecidos para diminuir as chances das complicações ocorrem.
Não deve-se esquecer ainda que a colaboração do paciente em seguir as instruções compartilhadas no pré e no pós-operatório também precisam ser valorizadas.
Cuidados indicados no pós-operatório
A equipe multidisciplinar no cuidado no pós-operatório é uma importante ferramenta para diminuir complicações.
Edemas locais, dor, febre, convulsões, infecções do sítio cirúrgico e hemorragias são elementos que, quando presentes, precisam ser observados de perto por terem a capacidade de indicar complicações.
Recomendações sobre evitar coçar o couro cabeludo para impedir a deiscência de suturas são rotineiras em procedimentos como na craniotomia, por exemplo.
É preciso pedir que o paciente esteja atento ao surgimento de qualquer sintoma que não esteja de acordo com os indicados anteriormente pela equipe cirúrgica, bem como é preciso que a equipe atue nessa mesma vigilância.
Como a neurocirurgia está evoluindo e o que podemos esperar no futuro?
A neurocirurgia é uma especialidade muito beneficiada pelos avanços dos exames de imagem e da incorporação tecnológica na medicina, como é o caso das cirurgias minimamente invasivas.
A neurocirurgia caminha de mãos dadas com a tecnologia para o desenvolvimento de técnicas menos invasivas, incluindo a microcirurgia. Esse é o curso natural da especialidade, como apontam alguns estudos quantitativos.
O aumento nas incidências de patologias tratadas por essa especialidade e o aumento da expectativa de vida da população tem levado à busca crescente de profissionais que atuem na neurocirurgia geral, como também em suas subespecialidades.
A cirurgia robótica, o desenvolvimento de dispositivos clínicos e outros fatores que contribuem para o avanço dos tratamentos tem ampliado os horizontes das possibilidades de intervenção, requerendo especialistas cada vez mais capacitados.
Atualmente, por exemplo, para além do tratamento clínico, já é possível intervir em patologias como a hérnia de disco e dar alta ao paciente no mesmo dia – feito provavelmente impensável há anos atrás.
Importância de se especializar para atuar na área
A complexidade e repercussões das doenças, transtornos e lesões que podem comprometer o sistema nervoso central e periférico, é importante que o neurocirurgião esteja devidamente capacitado para lidar com esses casos.
Devido o amplo campo de atuações dessa especialidade, é comum que o neurocirurgião se direcione para alguma das inúmeras subáreas, que inclui:
- Trauma e terapia intensiva
- Dor e neurocirurgia funcional
- Base do crânio
- Endovascular
- Coluna vertebral
- Nervos periféricas
- Oncologia (tratamento de tumores)
- Endovascular
- Pediatria
- Vascular
Para ser neurocirurgião no Brasil é necessário realizar a residência médica nessa área, que tem a duração de cinco anos no mínimo. O tempo total da formação depende do programa de residência e o desejo em realizar uma subespecialidade.
No Brasil, os melhores programas de residência em neurocirurgia estão concentrados na região sudeste, mas existem programas distribuídas por todo o país.
Como em qualquer residência cirúrgica, a rotina consiste nas atividades em centro cirúrgico e atendimento em emergências, ambulatórios, pré e pós-operatório, além das atividades acadêmicas, conforme o perfil do programa de residência.
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Referências bibliográficas
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