Nervo troclear ou quarto nervo craniano (NC IV) | Colunistas

Embriologia

• Na quarta semana de desenvolvimento, o tubo neural é composto por três vesículas primárias: prosencefalo, mesencéfalo e rombencéfalo. É da parte posterior do mesencéfalo que o nervo troclear se origina. 
• No mesencéfalo, os centros proliferativos no neuroepitélio estabelecem oito segmentos distintos, os rombômeros, que originam os núcleos motores dos nervos cranianos IV, V, VI, VII, IX, X, XI e XII. O estabelecimento desse padrão de segmentos parece ser dirigido pelo mesoderma agrupado em somitômeros abaixo do neuroepitélio sobrejacente.  
• Os nervos: troclear (NC IV), abducente (NC VI), hipoglosso (NC XII) e grande parte do oculomotor (NC III) são homólogos das raízes ventrais dos nervos espinhais. As células de origem desses nervos estão localizadas na coluna somática eferente (derivadas das placas basais) do tronco encefálico. Seus axônios estão distribuídos para os músculos derivados dos miótomos da cabeça (pré-óptico e occipital).

Aspectos Gerais

• O nervo troclear é o menor dos nervos cranianos;

• É um nervo craniano formado por fibras eferentes somáticas gerais (ESG), o seu núcleo contém neurônios motores somáticos, destinados ao musculo oblíquo superior, um dos músculos extrínsecos do olho.
• Origina-se do núcleo do nervo troclear localizado em posição imediatamente anterior ao aqueduto na substância cinzenta da parte inferior do mesencéfalo no nível do colículo inferior, logo acima da ponte e caudal ao núcleo lateral do NC III, mas separado por uma curta distância. 
• Os filamentos nervosos curvam-se posteriormente ao redor do aqueduto, decussam no véu medular superior e saem através do teto. 
• É o único NC a sair do tronco encefálico posteriormente e, por causa dessa distância a mais, o NC IV tem o maior trajeto intracraniano de todos os NC. 
• Após emergir posteriormente do mesencéfalo, se desloca ventralmente para inervar o músculo oblíquo superior.
• Cruza a linha média, portanto as fibras do núcleo troclear direito inervam o músculo oblíquo superior esquerdo (e as fibras do núcleo troclear esquerdo inervam o músculo oblíquo superior direito)
• O nervo circunda o tronco encefálico, faz a volta e dirige-se para a frente, passando entre as artérias cerebral posterior e cerebelar superior e, depois, segue ao longo do tentório. 
• Ele penetra na dura-máter logo atrás e lateral aos processos clinoides posteriores e entra no seio cavernoso perto do NC III. 
• No seio, ocupa posição superolateral, abaixo do NC III, mas acima dos ramos trigêmeos. 
• Ao deixar o seio cavernoso, atravessa a fissura orbital superior, entra na órbita e cruza sobre o NC III para suprir o músculo oblíquo superior. 
• Não atravessa o anel de Zinn. 
• O NC IV termina no músculo oblíquo superior no lado oposto ao do núcleo de origem. 

Função

• Controla a abdução e a intorsão do olho

Avaliação do nervo troclear

• O nervo troclear é examinado em conjunto com os outros nervos motores oculares (oculomotor e abducente) para avaliação da motricidade ocular. 
• Solicita-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntários sacádicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30cm dos olhos do paciente e distanciados 30cm entre si, examina-se a ocorrência de dismetria e de oscilações ao final do movimento. Deslocando o indicador à frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos lentos de seguimento laterais, verticais e de convergência.

Lesão do nervo troclear

• O nervo troclear é frequentemente lesado no véu medular anterior no nível do colículo inferior, onde as fibras do troclear decussam. 
• Fraqueza do músculo oblíquo superior causa diplopia vertical, que piora quando o paciente olha para baixo. Para compensar isso, o paciente aprende a adotar determinada postura da cabeça. 
• Para compensar os desvios horizontais, o paciente adota deslocamento lateral da cabeça
• Para desvios verticais, adota elevação ou depressão do queixo. 
• Para desvios torsionais, inclina lateralmente a cabeça. 
• A lesão do músculo oblíquo superior direito faz com que o paciente vire sua cabeça para a esquerda e sua face para a direita e seu queixo para baixo, para facilitar a fusão de imagens e diminuir a diplopia. 

Causas da lesão

• A lesão ocorre após severo trauma craniencefálico, geralmente causado por acidente automobilístico ou motociclístico, que exista trauma orbitário direto ou frontal. 
• O IV nervo também é suscetível a lesões na região tentorial, o que é observado em traumas frontais oblíquos e não diretos, por movimento de aceleração e desaceleração. 
• Lesões bilaterais do IV nervo também estão relacionadas a trauma de altíssima energia cinética que atinge diretamente a região frontal.
• Lesões isoladas do IV nervo craniano são relativamente raras.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

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