Nervo Óptico | Colunistas

Introdução

O nervo óptico é o segundo par de nervos cranianos de doze e é um dos pares de nervos cranianos mais importantes. Estima-se que ele detenha aproximadamente 38% de todos os axônios que entram e saem pelo sistema nervoso central (SNC), isso justifica o sistema visual altamente preciso. Neste artigo você encontrará uma sucinta explanação a respeito do nervo óptico, passando pela sua anatomia e algumas relações clínicas e patológicas.

Classificação do Nervo Óptico

O nervo óptico é um nervo de fibras aferentes somáticas especiais, ou seja, suas fibras têm função exclusivamente sensitiva por trazer as informações do meio para o SNC (aferente), sua origem é na retina e não nas vísceras (somática) e transmite os impulsos nervosos de um dos cinco sentidos que é a visão (especiais).

Anatomia do Nervo Óptico

Origem

Para explicar a origem do nervo óptico, é necessário entender as estruturas que estão localizadas no globo ocular e que são precursoras do nervo óptico. O marco inicial são as células ganglionares (cerca de 1,2 milhão) que revestem a retina interna, seus prolongamentos dão origem aos axônios. Esses axônios percorrem a lâmina crivosa e acabam por se fundir na retina externa para formar a cabeça do nervo óptico (ou disco óptico), dando, assim, origem ao nervo.

Nervo Óptico (II)

Como todos os nervos cranianos, o nervo óptico é par e, por isso há o nervo esquerdo e o direito. Cada nervo óptico tem cerca de 50 mm de comprimento, são cilíndricos e mielinizados pelos oligodendrócitos. Percorrendo do polo posterior do globo ocular para o quiasma óptico, pode ser dividido em quatro porções distintas, sendo:

• Intraocular (1 a 2 mm): corresponde à cabeça do nervo óptico;
• Intraorbital (25 a 30 mm): atravessa a órbita até a entrada do canal óptico;
• Intracanalicular (5 a 9 mm): percorre por dentro do canal óptico, mas não até o fim;
• Intracraniano (9 a 10 mm): continua percorrendo a porção final do canal óptico em direção à fossa da região suprasselar, onde ocorre a formação do quiasma óptico.

Quiasma Óptico

Cada nervo óptico percorre o seu canal óptico até a região da fossa suprasselar onde encontram-se para formar o quiasma óptico. O quiasma se forma a partir do cruzamento parcial das fibras nervosas de cada nervo óptico, tendo entre 10-20 mm de diâmetro transversalmente, 4-13 mm de largura ântero-posterior e 3-5 mm de espessura. Após esse cruzamento parcial, as fibras seguem em direção ao seu trato óptico.

Trato Óptico

É uma via visual aferente que contém as fibras nervosas cruzadas e as não cruzadas do nervo óptico. Uma parte das fibras se desprendem do trato óptico, enquanto algumas se ligam com células do hipotálamo, outras seguem pelo encéfalo, passando pelo tálamo e mesencéfalo. Dessas, algumas fibras se ramificam novamente e se ligam aos núcleos da área pré-tectal. Essas ligações são responsáveis pelos reflexos pupilares e outros reflexos visuais importantes. As demais fibras, a maioria, percorrem o trato óptico até chegarem ao núcleo geniculado lateral (NGL) presente no tálamo.

Núcleo Geniculado Lateral (NGL)

O NGL é um dos pares de núcleos talâmicos da porção ventrolateral presentes na região do diencéfalo, que recebe as fibras do nervo óptico através do trato óptico de forma retinotópica. O NGL direito recebe as informações do campo visual esquerdo, enquanto o NGL esquerdo recebe as informações do campo visual direito. Além disso, o NGL retransmite os impulsos nervosos recebidos para o córtex visual primário, através de um arranjo de fibras nervosas chamados de radiação óptica; essa estrutura é formada por seis camadas e chegam ao sulco calcarino onde se encontra o córtex visual primário.

Avaliação Clínica do Nervo Óptico

A avaliação clínica pode ser realizada com instrumentos de rotina, porém, quando se precisa de um exame mais detalhado, são necessários equipamentos especiais e avaliação de um oftalmologista. Para avaliar a visão, é importante conhecer seus principais componentes, que são: o contraste, brilho e cor. Os distúrbios no nervo óptico refletem em sintomas da perda desses componentes.

Nesse sentido, quando há algum comprometimento no nervo óptico, os sintomas mais comuns são: visão embaçada, comprometimento do campo visual, escurecimento das imagens, borrões, visão turva, etc. Para além disso, deve-se analisar e caracterizar os sintomas relatados, por exemplo: se são sintomas monoculares ou binoculares, se é início súbito ou progressivo, se há dor ou não, principalmente em relação a movimentação dos olhos.

Exame Físico

Geralmente são utilizados quatro testes para avaliar a função visual, sendo eles: o teste de acuidade visual, teste de visão de cores, teste de defeito pupilar aferente relativo (DPAR) e o teste de campo visual. Há também o oftalmoscópio, uma ferramenta importante para observar as estruturas do fundo do olho em busca de alterações físicas no mesmo.

Teste de Acuidade Visual

A acuidade visual se refere à nitidez da visão. Esse teste é realizado com e sem óculos, caso o paciente não possua óculos, utiliza-se o refrator pinhole. O teste consiste em tampar um dos olhos com um objeto sólido (não pode ser os dedos) enquanto o olho oposto fica aberto. O paciente deve olhar para uma tabela colocada a 6 m de distância e relatar o que vê; essa tabela possui linhas com letras que vão diminuindo de tamanho. A visão normal e anormal é quantificada pela notação de Snellen.

Teste de Visão de Cores

Esse teste é realizado com uma série de placas coloridas com o objetivo de que sejam reconhecidas por cada olho. Permite verificar a perda da transmissão do sinal dos receptores cônicos na mácula através do nervo óptico, já que isso é paralelo a uma disfunção na acuidade visual central. Caso haja um comprometimento unilateral do nervo óptico, os pacientes encontram grande dificuldade em identificar corretamente as placas coloridas entre um olho e o outro.

Teste de Defeito Pupilar Aferente Relativo (DPAR)

Esse é o único teste com o objetivo de verificar a disfunção do nervo óptico, propriamente dita, pois todos os outros testes citados dependem das respostas subjetivas do paciente, enquanto o DPAR identifica uma neuropatia óptica. O teste consiste em balançar uma lanterna do olho assintomático para o sintomático. À medida que a luz atinge o olho afetado, a pupila paradoxalmente se dilata em vez de se contrair, isso porque a estimulação do mesencéfalo é relativamente menor no olho com neuropatia do que a estimulação recebida com a luz irradiada através da pupila com o nervo óptico normal.

Teste de Campo Visual

Para a realização desse teste, é solicitado ao paciente que olhe diretamente para um objeto à sua frente com um de seus olhos cobertos. Em seguida, são apresentados diferentes números de dedos, cartões grandes, pequenos ou coloridos em áreas da visão periférica do paciente e é perguntado a ele o que vê. Diferenças relativas de cartões semelhantes ou número de dedos indicam déficit parcial.

Oftalmoscopia

É uma técnica utilizada para observar o fundo do olho. Para isso é utilizado um instrumento chamado de oftalmoscópio. Com essa ferramenta é possível inspecionar as estruturas da cabeça do nervo óptico ao invés de verificar a normalidade da sua função, porém alterações físicas podem indicar alterações funcionais encontradas nos testes anteriormente citados.

Patologias do Nervo Óptico

As principais neuropatias são frequentemente determinadas pelo segmento anatômico do nervo óptico no qual se encontra o processo patológico.

Segmento Intraocular

Papiledema

O papiledema é um inchaço na cabeça do nervo óptico, decorre do aumento de pressão intracraniana que, cronicamente, afeta o fluxo axoplasmático e a circulação na microvasculatura da cabeça do nervo óptico, o que interfere nas funções do nervo.

Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA)

A NOIA é a neuropatia óptica mais comum em adultos com mais de 50 anos após o glaucoma. É uma súbita perda da visão central, lateral ou ambos. Decorre da interrupção do fluxo sanguíneo para a região da cabeça do nervo óptico, o que gera uma isquemia no local e altera as funções do nervo óptico.

Segmento Intraorbital

Oftalmopatia de Graves

A oftalmopatia de Graves afeta primariamente os tecidos moles orbitários e perioculares e, por consequência, os olhos. Está intimamente relacionada com o hipertireoidismo e desenvolve-se a partir de um edema em tecidos orbitais que acabam por afetar os músculos, causando contrações musculares e redução na mobilidade do olho. A evolução desse quadro pode levar a uma compressão do nervo óptico com disfunções no mesmo.

Neurite Óptica

A inflamação do nervo óptico pode se manifestar em qualquer uma das porções do nervo, porém é comumente associada à região intraorbital por ser a mais longa. A neurite óptica é dada como uma manifestação da esclerose múltipla, o que causa inflamação e desmielinização do nervo óptico.

Neuromielite Óptica

Antigamente era considerada uma variante da esclerose múltipla, porém hoje é dada como uma doença diferente por apresentar um processo fisiopatológico distinto. A neuromielite decorre do ataque do sistema imunológico aos astrócitos do cérebro causando desmielinização e inflamação do nervo óptico e da medula espinhal, danificando e causando disfunções nessas estruturas.

Segmento Intracanalicular

Neuropatia Óptica Traumática

Como o próprio nome sugere, é uma lesão no nervo óptico causado por uma ruptura, avulsão, contusão ou hemorragia dentro do canal óptico, podendo causar diversas disfunções permanentes ou temporárias ao nervo óptico.

Segmento Intracraniano

Aneurismas de Artéria Oftálmica

Esse aneurisma decorre de uma dilatação em alguma porção da artéria oftálmica, tem potencial de romper a artéria causando uma hemorragia e desequilíbrios na homeostasia do nervo óptico, o que pode culminar em déficits nervosos.

Quiasma Óptico

Macroadenoma de Hipófise

Essa patologia não é uma patologia do nervo óptico, porém o macroadenoma pode causar disfunções visuais importantes. Por ser uma neoplasia que se desenvolve na hipófise, a sua taxa de crescimento é tão alta que faz com que esse tumor seja grande o suficiente a ponto de comprimir o quiasma óptico e interferir a transmissão nervosa, alterando os campos de visão do paciente.

Conclusão

Conclui-se, então, que o nervo óptico é uma estrutura altamente complexa e que exerce funções importantes para a visão. Sua divisão anatômica é essencial não apenas para compreender a condução nervosa do aparelho visual, mas também para compreender as diversas patologias que envolvem essas estruturas. Para além disso, é importante ressaltar que neste artigo não foi abordada a fisiologia da visão nem a histologia das células do nervo óptico. E, destaco ainda, que alterações e anormalidades nos testes apresentados no artigo estão relacionadas ao exame físico. Contudo, existem exames complementares de imagem que podem ser utilizados para realizar o diagnóstico dessas neuropatias.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

GARCIA, Nathalia Perussi et al. As consequências irreversíveis do diagnóstico tardio de macroadenoma de hipófise em paciente jovem. Revista Brasileira de Oftalmologia, v. 79, n. 6, p. 409-412, 2020.

LEE, Andrew G. et al. Anatomy of the optic nerve and visual pathway. In: Nerves and Nerve Injuries. Academic Press, 2015. p. 277-303.

MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2014. 344 p.

SELHORST, John B.; CHEN, Yanjun. The optic nerve. In: Seminars in neurology. © Thieme Medical Publishers, 2009. p. 029-035.