Nefropatia diabética: tudo o que você precisa saber sobre essa doença para ir bem na prova de residência médica!
A nefropatia diabética consiste na principal causa do estágio final da doença renal em diabéticos. Essa doença ocorre em até 40% dos diabéticos do tipo I dependentes de insulina e dos diabéticos do tipo II.
Portanto, como há um prognóstico desfavorável das fases avançadas da nefropatia diabética (ND), o ideal é identificar o envolvimento renal de maneira precoce nesses pacientes.
O que é a nefropatia diabética?
Como já citado anteriormente, a nefropatia diabética é uma das complicações mais graves do diabetes melito e por isso merece atenção. Essa doença evolui de forma lenta e silenciosa. Assim, no geral, os primeiros primeiros achados laboratoriais aparecem entre entre 10 e 15 anos após o início do estado hiperglicêmico.
Inicialmente, os glomérulos são os principais alvos renais do diabetes mellitus. Contudo, conforme a doença vai progredindo, outros compartimentos renais podem ser atingidos, como:
- Sistema tubular
- Interstício
- Papila renal
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Qual a fisiopatologia da nefropatia diabética?
A principal causa de nefropatia diabética está relacionada às alterações metabólicas de longo prazo secundárias à hiperglicemia. Portanto, em pacientes que têm um bom controle glicêmico, há uma redução do risco do desenvolvimento de lesões glomerulares.
Dessa forma, é necessário fazer uma correção da hiperglicemia nos pacientes com diabetes para evitar o desenvolvimento e a progressão da nefropatia diabética. Assim, quando a glicemia é controlada, há um mecanismo de reparação que busca facilitar a cicatrização da lesão glomerular.
Histologicamente, é possível observar que as lesões renais características da nefropatia diabética cursam com:
- Expansão mesangial
- Glomeruloesclerose nodular: é considerada característica da nefropatia diabética
- Glomeruloesclerose difusa: é considerada inespecífica, pois pode ser observada na hipertensão arterial sistêmica, senilidade e doenças hepáticas, principalmente cirrose.
Classificação da nefropatia diabética
Histologicamente, é possível classificar a nefropatia em 4 estágios
- Espessamento isolado da membrana basal glomerular
- Expansão mesangial
- Glomeruloesclerose nodular
- Glomeruloesclerose avançada
Manifestações clínicas
Nos estágios iniciais, a nefropatia diabética é assintomática. O sinal mais precoce é a microalbuminúria constante. Assim, a medida que esses pacientes não são tratados, pode ser desenvolvido um edema postural.
Quando o curso da doença já está em andamento, os pacientes apresentam:
- Uremia: náuseas, vômitos, anorexia
- Síndrome nefrótica
- Taxa de filtração glomerular (TFG) mais elevada que nos pacientes sem a doença
- Insuficiência renal
Como é feito o diagnóstico da nefropatia diabética?
Todos os pacientes com diabetes devem fazer uma triagem anual. Por isso, os médicos devem solicitar:
- Exame de urina aleatório com determinação da relação albumina/creatinina
- Exame de urina para pesquisa de sinais de outras alterações renais (hematúria, cilindros hemáticos)
Esses exames são essenciais pois podem descobrir a nefropatia diabética precocemente, oferecendo um bom prognóstico ao paciente.
Tratamento da nefropatia diabética
O tratamento da nefropatia diabética requer uma abordagem abrangente e coordenada para gerenciar a progressão da doença e suas complicações. Em primeiro lugar, o controle rigoroso da glicemia é fundamental para retardar a progressão da nefropatia. Isso é alcançado através da administração de insulina ou medicamentos antidiabéticos orais, além de uma monitorização frequente dos níveis de glicose no sangue. A adesão a uma dieta equilibrada e a prática regular de exercícios físicos também desempenham um papel crucial nesse aspecto.
Além disso, o controle da pressão arterial é outro componente essencial do tratamento. Portanto, a hipertensão pode acelerar a deterioração da função renal, tornando o uso de medicamentos anti-hipertensivos, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (ARBs), uma parte vital do manejo. A monitorização regular da pressão arterial e a redução do consumo de sódio na dieta são igualmente importantes para manter a pressão arterial sob controle.
Gerenciamento de lipídios
Outro aspecto importante é o gerenciamento dos níveis de lipídios no sangue. Elevados níveis de colesterol e triglicerídeos podem contribuir para a progressão da doença renal. Portanto, o uso de medicamentos hipolipemiantes, como as estatinas, aliado a uma dieta baixa em gorduras saturadas e colesterol, ajuda a proteger a função renal.
Assim, além dos controles glicêmico e hipertensivo, a proteção dos rins pode ser otimizada com a utilização de medicamentos específicos que, além de controlar a pressão arterial, oferecem uma proteção direta à função renal.
Monitorização da função renal
O tratamento da nefropatia diabética também envolve a monitorização constante da função renal. Exames regulares, como a dosagem de creatinina e a taxa de filtração glomerular (TFG), são essenciais para avaliar a progressão da doença e ajustar o tratamento conforme necessário.
Em estágios mais avançados da doença, quando a função renal está significativamente comprometida, pode ser necessário considerar a diálise ou até mesmo um transplante renal.
Questões de residência médica sobre nefropatia diabética
Para consolidar seu conhecimento, responda algumas questões de provas de residência médica sobre nefropatia diabética:
Questão 1 sobre nefropatia diabética
Homem de 45 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, refere história familiar positiva para doença renal crônica dialítica na família (pais e irmãos, também diabéticos). Encontra-se assintomático e sem alterações no exame físico. Exames laboratoriais: creatinina 0,6 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada = 141 mL/min/1,73m2 ) bem como ultrassonografia com discreto aumento de dimensões de ambos os rins. Entre os exames abaixo, qual é o exame mais importante no momento? ( USP, 2021)
- Relação albumina/creatinina urinária.
- Urina rotina
- Proteinúria de 24 horas
- Dismorfismo eritrocitário.
Comentário da questão
Por se tratar de uma doença sistêmica devemos nos atentar à Lesão de Órgãos Alvo (LOA) secundária aos maus controles glicêmicos, como Lesão renal que pode evoluir com Doença Renal Crônica.
Questão 2
Mulher, 62 anos, história de diabete melito há, aproximadamente, 20 anos, vem à consulta por aumento de peso, inchaço em face e em membros inferiores iniciados há duas semanas e com piora recente. Havia consultado com endocrinologista, trazendo os seguintes exames: creatinina sérica 1,5 mg/dl, exame qualitativo de urina com 3+ de proteínas e sem outros achados dignos de nota; Colesterol total de 240 mg/dl, triglicerídeos 330 mg/dl, albumina sérica 3,2 g/dl bem como hemoglobina glicosilada de 9%. Fundo de olho com retinopatia diabética não proliferativa. A hipótese diagnóstica mais provável é de uma glomerulopatia _______________ cujos achados histológicos mais compatíveis são de _______________. As informações que completam corretamente as lacunas, na ordem em que se encontram, estão contidas na alternativa: (PUC RS, 2021)
- Primária – espessamento de membrana basal e proliferação mesangial.
- Secundária – espessamento de membrana basal e proliferação mesangial.
- Primária – duplicação da membrana basal e expansão mesangial.
- Secundária – duplicação da membrana basal e expansão mesangial.
Comentário da questão
De forma resumida, o enunciado retrata o caso de uma paciente com história de diabetes de longa data, apresentando descontrole glicêmico com HbA1c de 9% (VR: 5,7%-6,5%) e lesão de órgão-alvo evidenciado pela fundoscopia. O quadro de anasarca tem associação mais provável com uma nefropatia diabética, já que os rins também são órgãos lesados a longo prazo. É uma glomerulopatia secundária já que se desenvolve como complicação de outra doença – o diabetes melito. O estado de hiperglicosilação das proteínas glomerulares, provoca a proliferação de células mesangiais e expansão da matriz extracelular e lesão vascular endotelial, havendo uma perda funcional progressiva dos rins.
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Referência bibliográfica
- Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341:1127.
- Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005; 28:164.
