Principal causa do estágio final da doença renal (ESRD) – a falência
renal crônica –, a nefropatia diabética é uma complicação crônica microvascular
da diabetes mellitus, que ocorre em até 40% dos diabéticos do tipo I
dependentes de insulina e dos diabéticos do tipo II. Com base nisso, vê-se que
os rins são os alvos primários do diabetes.
A nefropatia diabética a afeta principalmente os glomérulos renais
e agrupa lesões que normalmente ocorrem concomitantemente no rim diabético. As
alterações glomerulares englobam o espessamento da membrana basal glomerular,
esclerose mesangial difusa (aumento difuso na matriz mesangial)e glomerulosclerose nodular, em que as
lesões glomerulares tomam a forma de nódulos de matriz situados na periferia do
glomérulo.
Além disso, lesões vasculares renais e pielonefrite estarão
presentes. A lesão vascular renal mais comum no caso é a arteriosclerose, que
afeta a arteríola aferente e a eferente, sendo que essa arteríola raramente
sofre esclerose em pacientes não diabéticos. Já a pielonefrite é uma inflamação
renal aguda ou crônica que geralmente começa no tecido intersticial e depois se
espalha, afetando os túbulos.
Tal conjunto de lesões ocorre como consequência do defeito
metabólico que configura o DM, qual seja, a deficiência de insulina e
hiperglicemia daí decorrente, em especial nos diabéticos não controlados e nos
hipertensos.
Todos esses fatores contribuem para a perda de podócitos
glomerulares, que sofrem apoptose ou se destacam das membranas basais, levando
aos sinais apresentados pelo paciente.
Achados laboratoriais
São justamente os achados laboratoriais do paciente que definem de
forma adequada da nefropatia diabética, como um aumento na excreção urinária de
albumina e redução da função renal, refletida no aumento da concentração sérica
de creatinina e na redução no clearance
de creatinina ou na redução da taxa de filtração glomerular.
No entanto, como inicialmente o paciente portador de nefropatia
diabética é assintomático, para que as condições mencionadas acima possam ser
detectadas precocemente, nos diabéticos do tipo 1, deve ser realizado
rastreamento anual a partir do quinto ano do diagnóstico do DM, ou antes, se o
paciente for adolescente ou se for persistentemente descompensado. Já os
diabéticos do tipo 2 devem começar a ser rastreados a partir do diagnóstico da
diabetes.
Rastreio
O rastreio e a progressão da doença podem ser avaliados por meio
da quantificação da albuminúria, uma vez que a albumina tende a aparecer na
urina antes das demais proteínas séricas no curso da lesão glomerular renal.
Assim, a microalbuminúria é identificada em exame de urina rotina (urina tipo
I) e sua elevação deve ser
confirmada em pelo menos duas de três coletas, dentro de três a seis meses de
intervalo.
A microalbuminúria ocorre em
virtude dos danos à estrutura da membrana glomerular e aos vasos renais, de tal
forma que os rins se tornam incapazes de realizar a filtragem adequada das
substâncias e, assim, permitem a passagem de proteínas de alto peso molecular.
Nesse sentido, a excreção de
proteínas, que era limitada a 10mg/dL ou a 150mg/24h, passa a apresentar
valores entre 30 e 300mg/dia e, quanto maior a
excreção urinária de albumina, maior será o risco de progressão para estágios
evolutivos subsequentes de lesão renal. Ademais, a microalbuminúria em
pacientes diabéticos contribui para aumentar a taxa de mortalidade
cardiovascular, independentemente da mortalidade renal.
Além da microalbuminúria, o
monitoramento da nefropatia diabética deve ser feito também com base nos níveis
de creatinina sérica, associados à taxa de filtração glomerular. Nesse ponto,
deve ser feita a ressalva de que a análise isolada da creatinina sérica não
pode ser utilizada para avaliar a função renal, já que seus valores sofrem
alteração por fatores, tais como a massa muscular do paciente, a ingestão de
proteínas, além de sofrer secreção tubular, podendo tal fato mascarar uma lesão
glomerular aguda.
Assim, a depuração renal, que
relaciona a taxa de excreção urinária de um material à sua concentração
plasmática, é extremamente importante para o diagnóstico e para o monitoramento
da nefropatia diabética.
Isso, porque fisiologicamente
a excreção urinária de creatinina tem valores discretamente menores que sua
produção, mas a discrepância aumenta de forma progressiva com a diminuição da
função renal, justificando o aumento dos níveis séricos dessa proteína e a
redução da TFG na nefropatia diabética.
Estágios
evolutivos da lesão renal
Com base nos achados
laboratoriais, a doença renal pode ser classificada em estágios evolutivos. De
acordo com a National Kidney Foundation,
organização de saúde voluntária dos Estados Unidos, essa classificação pode ser
feita de acordo com os níveis de TFG:
- Estágio
1: lesão renal com TFG normal ou aumentada (≥ 90ml/min/1,73m2); - Estágio 2: lesão renal com leve
diminuição da TFG (60-89ml/min/1,73m2); - Estágio 3: moderada diminuição da TFG
(30-59ml/min/1,73m2); - Estágio 4: grave diminuição da TFG (15-29ml/min/1,73m2);
- Estágio 5: insuficiência renal terminal
(< 15ml/min/1,73m2) ou diálise.
Por outro lado, a nefropatia
diabética também pode ser classificada de acordo com seu curso clínico em três
estágios:
- Nefropatia
incipiente: trata-se do início da disfunção renal,
em que a excreção urinária de urina perfaz valores entre 20 e 200mg/L e a TFG é
estável ou aumentada, característico da hiperfiltração inicial. Nessa fase, o
paciente já apresenta alterações histopatológicas renais, como espessamento da
membrana basal glomerular e aumento do volume do mesângio. Nesse primeiro
estágio, é possível estabilizar ou ainda regredir a doença, desde que a
terapêutica seja precoce; - Clínica:
estágio
caracterizado pela presença de proteinúria persistente superior a 500mg/24h,
excreção urinária de urina superior a 200mg/L e declínio considerável da TFG.
Uma vez estabelecida a proteinúria, haverá perda progressiva da função renal; - Doença
renal crônica: com a cronicidade da doença, ocorre perda
da função renal associada à diminuição importante da TFG e aumento da uremia.
Tratamento
A abordagem terapêutica da
nefropatia diabética abrange diversos aspectos correlacionados entre si:
- Controle
da glicemia e da hipertensão arterial, que levam à redução da
albuminúria e do declínio da TFG, retardando, assim, a evolução da nefropatia; - Restrição
nutricional de proteínas, aliviando os sintomas da
uremia e retardando o declínio da função renal; - Agentes
hipolipêmicos, visando preservar a TFG e reduzir a
proteinúria, além de prevenir o desenvolvimento ou a progressão de doenças
vasculares; - Abandono
do tabagismo, que está relacionado a complicações
renais e ao aumento da taxa de excreção urinária de albumina.
Diante desse cenário, conclui-se que a nefropatia diabética tem extrema importância no curso do DM, além de estar associada a uma alta frequência de morte por distúrbios cardiovasculares. Por essas razões, as investigações laboratoriais devem ser feitas adequadamente nos diabéticos para que seja possível diagnosticar a nefropatia precocemente e, assim, iniciar o tratamento visando melhorar a qualidade de vida do paciente.
Autoria: Virgínia Costa Marques
