Nefrolitíase: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A nefrolitíase, ou litíase renal, é uma das patologias mais prevalentes do trato urinário, caracterizada pela formação de cristais que se agrupam e originam cálculos em diferentes segmentos do sistema urinário.
Embora muitas vezes sejam assintomáticos, os cálculos tornam-se clinicamente relevantes ao atingirem tamanho suficiente para gerar sintomas ou serem detectados por exames de imagem.
Epidemiologia e distribuição geográfica da nefrolitíase
Nos países desenvolvidos, como Estados Unidos, Japão e nações da Europa Ocidental, a litíase renal é predominante em adultos, principalmente sob a forma de cálculos de cálcio localizados nas vias urinárias superiores. Além disso, nos países em desenvolvimento, há maior incidência em crianças, com cálculos vesicais compostos por ácido úrico, refletindo mudanças dietéticas e fatores ambientais.
Assim, a doença é mais comum no sexo masculino, com incidência até três vezes maior do que em mulheres, e apresenta pico de ocorrência entre os 20 e 50 anos.
Fatores de risco
A nefrolitíase é multifatorial, com causas relacionadas a hábitos, doenças prévias, genética e uso de medicamentos:
- Hábitos alimentares: baixa ingestão hídrica, dieta rica em sal, proteínas e oxalato
- Alterações anatômicas/fisiológicas: rins em ferradura, rins policísticos, acidose tubular renal bem como hiperparatireoidismo primário
- Fatores hereditários: histórico familiar de nefrolitíase
- Fármacos: indinavir, sulfadiazina, triantereno, vitamina C e D em excesso, salicilatos
- Doenças intestinais/cirurgias: síndrome do intestino curto, doença de Crohn
- Doenças sistêmicas: hipertensão arterial, gota
- Infecções urinárias: bactérias produtoras de urease (Proteus, Klebsiella, etc).
Mecanismos de formação dos cálculos na nefrolitíase
A formação dos cálculos ocorre pela supersaturação urinária com substâncias pouco solúveis, associada a:
- Redução do volume urinário;
- Excreção aumentada de solutos (cálcio, oxalato, ácido úrico);
- Fatores que reduzem a solubilidade urinária (pH ácido ou alcalino).
Tipos de cálculos e suas características
- Oxalato de cálcio: o mais comum. Além disos, associado à hipercalciúria e hiperoxalúria. A deficiência de citrato urinário (inibidor natural de cristalização) é um fator adicional
- Fosfato de cálcio: ocorre em pH urinário elevado (7-8), especialmente em acidose tubular renal distal.
- Estruvita: associada a ITU por bactérias urease-positivas. Portanto, forma cálculos coraliformes, de grandes dimensões e moldados ao sistema coletor
- Ácido úrico: formam-se em pH urinário ácido (5–5,4), geralmente em pacientes com síndrome metabólica, resistência insulínica e gota.
- Cistina: decorrentes de cistinúria, distúrbio genético que leva à excreção aumentada de cistina, insolúvel em pH ácido.
Assim, além do citrato, outras substâncias que inibem a cristalização são o magnésio e proteínas como a nefrocalcina e a proteína de Tamm-Horsfall.
Quadro clínico
A manifestação clássica da litíase é a cólica renal — dor lombar de início súbito e intensidade progressiva, geralmente acompanhada de náuseas e vômitos. A irradiação da dor depende da posição do cálculo:
- Para região genital: cálculo no ureter distal
- Para flanco ou abdome anterior: cálculo no ureter proximal
- Polaciúria e disúria: indicam o cálculo na junção ureterovesical.
Além disso, outros achados incluem hematúria (macro ou microscópica), palidez, sudorese, taquicardia, hipertensão e, em casos complicados, febre associada a pielonefrite.
Diagnóstico da nefrolitíase
A avaliação inicia-se com anamnese detalhada e exame físico orientado pela dor. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem:
- Radiografia simples de abdome: útil para cálculos radiopacos (oxalato e fosfato de cálcio).
- Ultrassonografia: boa alternativa em gestantes e em locais com menor acesso à TC.
- Tomografia Computadorizada sem contraste (TC helicoidal): padrão-ouro.
- Urografia excretora: útil para avaliar obstruções, mas contraindicada em casos de disfunção renal.
- Pielografia retrógrada: permite visualização direta do trato urinário inferior.
Abordagem terapêutica
Fase aguda
- Controle da dor: AINEs, opioides e bloqueadores alfa-adrenérgicos
- Hidratação: promove o aumento do fluxo urinário
- Cálculos <10 mm: geralmente eliminados espontaneamente. Dessa forma, cálculos de ácido úrico podem ser tratados com alcalinização urinária.
Indicações de intervenção
- Cálculos >10 mm, obstrução, infecção associada ou dor intratável
- LOCE (Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque): eficaz para cálculos em junção ureteropélvica. Assim, contraindicações incluem gestação, aneurismas, hipertensão grave e cálculos coraliformes
- Ureteroscopia: indicada conforme a localização do cálculo (distal, médio ou proximal)
- Nefrolitotomia percutânea: preferida para cálculos >2 cm, coraliformes ou refratários
- Cirurgia aberta: raramente necessária, reservada para casos complexos ou refratários.
Assim, nos casos complicados, como pielonefrite obstrutiva, a prioridade é a desobstrução urgente, com antibioticoterapia subsequente.
Diagnósticos diferenciais da nefrolitíase
Dentre os principais diagnósticos diferenciais pode-se citar:
- Pielonefrite aguda
- Tumor de células renais
- Colecistite aguda
- Obstrução intestinal
- Apendicite
- Diverticulite
- Gravidez ectópica rota
- Ruptura de cisto ovariano
- Isquemia intestinal
Quer se aprofundar ainda mais?
Assista à videoaula completa sobre Nefrolitíase, exclusiva para assinantes do SanarFlix.
Referências bibliográficas
- LONGO, D. L. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. I. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
MARTINS, M. A. et al. Clínica Médica – Volume 3. Barueri: Manole, 2016.
