INTRODUÇÃO
Mucormicose ou Zigomicose é uma grave infecção oportunista, rapidamente progressiva, que possui como agente etiológico os fungos ubíquos da ordem Mucorales. Geralmente, tende a acometer pacientes imunodeprimidos, sendo mais presente em pacientes em cetoacidose diabética ou com Diabetes descompensada, podendo também atingir pacientes submetidos à quimioterapia, sob corticoterapia, imunossuprimidos, como pós-transplantados de órgãos sólidos e grandes queimados.
Atualmente, no contexto da pandemia da COVID-19, têm surgido casos desta infecção associados ao aumento da permanência hospitalar. Caracteriza-se por necrose dos tecidos e trombose, em razão da invasão da circulação sanguínea pelos referidos fungos.
CONTÁGIO
A principal forma de contágio ocorre pela via inalatória, onde o indivíduo inala os esporos, porém também pode acontecer por meio do solo, vegetais em decomposição, plantas e fezes de animais. Com menor frequência, há relatos de infecção por meio de traumas cutâneos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os fungos Mucorales desencadeiam no organismo um processo de neutropenia ou a disfunção dos neutrófilos. A forma mais frequente é a rinocerebral, a qual tem sua manifestação na mucosa nasal e nos seios paranasais, podendo propagar-se para os seios maxilares, etmoidais e ductos lacrimais, atingindo a região cerebral. Essa forma da infecção é a mais grave, podendo o paciente evoluir a óbito em até 72h.
Na forma rinocerebral há a deposição dos esporos nas conchas nasais, seguindo para isquemia e consequente necrose tecidual. Tem-se como sinal inicial o edema periorbital acompanhado de dor ocular ou presença de eritema e edema doloroso do palato. Evolui rapidamente para necrose cutânea, podendo esta ser precedida ou não de formações vesicobolhosas, contendo secreção serossanguinolenta. O paciente ainda pode apresentar febre, dor facial unilateral, cefaleia, sinais de toxemia e alteração do estado geral. Além disso, acaba acometendo o nervo óptico e o sistema nervoso central, onde observamos paralisia facial, perda de visão, confusão mental e coma.
DIAGNÓSTICO
Para realizar o diagnóstico são utilizados além do quadro clínico apresentado, exames micológicos e histopatológicos.
Exames como tomografia computadorizada e ressonância magnética são de extrema valia, a fim de avaliar a extensão e a localização da infecção, orientando, assim, uma possível intervenção cirúrgica. Tais exames ainda são úteis para observar a evolução da doença.
TRATAMENTO
A partir do momento em que há suspeita clínica, deve-se de imediato instituir o tratamento, portanto, não se pode ficar aguardando o resultado de exames como a cultura e a biópsia, pois nestes casos o tempo é fundamental para definir o desfecho da doença. O tratamento da mucormicose consiste em reverter ou atenuar o curso da infecção, por meio de desbridamento cirúrgico do tecido desvitalizado e a instituição farmacológica antifúngica, tão logo ocorra a suspeita clínica.
A medicação mais utilizada é a Anfotericina B, em altas doses diárias. Ainda há carência de estudos e material bibliográfico no que se refere à doença e ao seu tratamento.
IMUNOSSUPRESSOS POR DIABETES
O Diabetes Mellitus (DM) é caracterizado pela redução da produção da insulina e/ou pela incapacidade do organismo em utilizá-la, acarretando no aumento do índice de glicose no sangue.
O DM pode ser dividido principalmente em DM 1, DM 2 e gestacional. No DM 1 há uma destruição das células beta pancreáticas, as quais são as responsáveis pela produção da insulina, desta forma, há uma consequente incapacidade de produzir o referido hormônio. Já o DM 2 caracteriza-se por uma produção insuficiente e/ou pela resistência insulínica. O diabetes gestacional é a intolerância a carboidratos que surge durante a gestação, sem a mulher ter história prévia de DM e tende a desaparecer após a realização do parto, mas pode evoluir para o DM 2 em alguns casos.
A adesão ao tratamento para o DM ainda representa um grande desafio para os médicos. Dentre os fatores que contribuem é o tratamento a longo prazo e a ausência de sintomas após um período.
A hiperglicemia crônica tem profundos impactos sobre o sistema imunológico. Há uma redução da perfusão sanguínea, gerando dano aos nervos, aumenta a concentração de cálcio citosólico nas células polimorfonucleares, sendo que em níveis elevados danifica as mitocôndrias afetando a produção de ATP, fundamental para a fagocitose. Segundo ROBINSON (2012), a hiperglicemia também afeta a produção de neutrófilos, a quimiotaxia dos polimorfonucleares e a resposta pelo complemento. Outra complicação grave é a cetoacidose diabética (CAD), que se caracteriza por hiperglicemia, acidose metabólica, cetonemia, desidratação e distúrbios eletrolíticos.
Na cetoacidose, o pH ácido induz a dissociação do ferro das proteínas séricas, íon que é fundamental para a proliferação e expressão da virulência dos Mucorales (MARQUES et al., 2010). As hifas desse fungo invadem as artérias e o sistema linfático, onde causam a oclusão das artérias, causando isquemia e formação do tecido necrótico (MARQUES et al., 2010).
Sendo assim, pacientes com diabetes descompensada apresentam uma resposta deficiente pelas células polimorfonucleares, dentre elas estão os neutrófilos que são cruciais na destruição de fungos durante o estabelecimento da infecção.
MUCORMICOSE E COVID-19
A COVID-19 por ser uma infecção grave que possui grandes riscos de desenvolver eventos tromboembólicos nos pacientes, faz com que a utilização de corticoterapia e imunobiológicos seja a base de suporte aos pacientes que estão em terapia intensiva. Diante da condição desses pacientes, por apresentarem um quadro severo de infecção de forma simultânea à imunossupressão, atrelados ao sistema imunológico deprimido, propicia-se um ambiente favorável para as infecções fúngicas.
Pacientes com quadro de DM e doenças oncológicas apresentam maior probabilidade de desenvolver mucormicose, pois já estão imunodeprimidos e o uso das medicações aumentarão a susceptibilidade de seu sistema imune às infecções.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hiperglicemia e a cetoacidose diabética são os principais fatores que geram um ambiente favorável para a instalação do fungo. Desta forma, faz-se necessário que os pacientes diabéticos entendam a importância de aderir ao tratamento corretamente, minimizando a susceptibilidade a inúmeras infecções.
Em pacientes com COVID-19 em estado grave o seguimento é complexo e há diversas infecções por outros agentes, dentre os quais estão as micoses invasivas que acarretam um aumento do tempo de permanência hospitalar, bem como elevação dos custos da hospitalização e altas taxas de mortalidade. Nesse sentido, a vigilância deve ser maior sobre aqueles que estão submetidos ao tratamento com corticosteróides e imunossupressores.
Porquanto, é de suma importância termos conhecimento sobre a mucormicose, visto que é uma micose incomum e possui um curso rápido e agressivo, sendo o diagnóstico precoce essencial, assim como o controle de fatores predisponentes para que o tratamento seja eficiente. Apesar de a mucormicose rinocerebral ser rara e haver poucas publicações no âmbito bibliográfico, faz-se necessário atentar para o assunto, haja vista o aumento da incidência de indivíduos imunodeprimidos.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
MARQUES, Silvio Alencar et al. Mucormicose: infecção oportunística grave em paciente imunossuprimido. Relato de caso. 2010. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2010/v15n2/a64-68.pdf. Acesso em: 07 jul. 2021.
Inoue, Ana Paula, et al. “CASOS DE MUCORMICOSE DO HCFMUSP”. The Brazilian Journal of Infectious Diseases , vol. 22, dezembro de 2018, p. 26–27. http://www.bjid.org.br , doi: 10.1016 / j.bjid.2018.10.051.
MARTÍNEZ‐HERRERA, Erick et al. Mucormicose rinocerebral em alta? O impacto da epidemia mundial de diabetes. 2021. Disponível em: http://www.anaisdedermatologia.org.br/pt-mucormicose-rinocerebral-em-alta-o-articulo-S2666275221000023. Acesso em: 11 jul. 2021.
Tavares, Ramiro Moreira, et al. “Aspergilose e mucormicose – micoses sistêmicas de importância em COVID-19: Artigo de revisão”. Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento, vol. 10, no 7, junho de 2021, p. e59410717101. DOI.org (Crossref), doi: 10.33448 / rsd-v10i7.17101.
