Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a monitorização hemodinâmica é vital no tratamento de um paciente crítico. Essa importância é justificada pelo potencial que o quadro hemodinâmico do seu paciente reflete na conduta tomada por você e a equipe que o acompanha.
Com isso, saber reconhecer os sinais de hipoperfusão tissular são imprescindíveis na sua prática como médico(a), e merece ser bem revisada.
Monitorização hemodinâmica
É importante considerar que o ambiente de UTI exige uma atenção redobrada da equipe que ali trabalha. Ainda assim, muitas mudanças do estado hemodinâmica dos pacientes podem não ser obtidas durante o exame clínico.
É nesse momento que ferramentas que possibilitem a avaliação da pressão arterial e venosa (PVC), ou ainda a utilização de cateter na artéria pulmonar (CAP), ecocardiografia ou Doppler esofágico são necessárias.
Pressão arterial (PA) na monitorização hemodinâmica
Apesar de muito conhecida e sua inspeção sendo rotineira no ambiente hospitalar, existem alguns pontos sobre ela que valem a pena revisar.
Assim sendo, a PA pode ser definida como força que sangue exerce sobre a parede dos vasos e sua medida resulta do produto entre débito cardíaco e resistência vascular periférica:
PA = DC x RVP
Considerando o ambiente de UTI, pacientes com condições como insuficiência cardíaca grave, infarto agudo do miocárdio extenso, ou arritmias cardíacas frequentemente se associam à hipotensão. Esta, definida por pressão sistólica < 90mmHg ou ainda pressão arterial média < 60mmHg.
A avaliação da pressão arterial pode ser feita de maneira invasiva ou não invasiva. A primeira constitui a utilização de um cuff nos membros superiores; enquanto na segunda, é utilizada a canulação de uma artéria.
Pensando em pacientes críticos, uma colocação da linha de medicamentos é recomendada quando houver necessidade de uso arterial como noradlina e nitroprussiato do uso arterial, objetivando aumentar ou reduzir a pressão arterial. Ainda, nos casos em que se antecipa a necessidade da coleta frequente de sangue.
Pressão Venosa Central (PVC) na monitorização hemodinâmica
Embora a PVC seja frequentemente medida em pacientes críticos, seu significado persiste sendo pouco claro para a maioria dos profissionais. Isso porque, isoladamente, a PVC não é suficiente para chegar a conclusões sobre o estado do débito cardíaco e volemia.
A PVC pode ser descrita pela pressão que o sangue exerce na veia cava superior, equivalente à pressão que ela exerce no átrio direito e sua interpretação deve ser cuidadosa.
Cateter de Artéria Pulmonar na monitorização hemodinâmica
O Cateter de Artéria Pulmonar (CAP) é um instrumento radiopaco e flexível e apresenta um pequeno balão inflável na ponta distal. Próximo ao balão, existe um termistor proximal, que mede a pressão no átrio direito. Por sua vez, o termistor distal que mede a pressão da artéria pulmonar e da pressão de oclusão dessa artéria.
Pensando na realização dessas medidas, ele é introduzido por meio de uma veia central (jugular interna ou subclávia) e, após ultrapassar o átrio e o ventrículo direitos, é posicionado na artéria pulmonar. Após instalado, o CAP oferece parâmetros hemodinâmicos e oximétricos.
Parâmetros hemodinâmicos
Esses parâmetros incluem as medidas diretas da PVC, da pressão da artéria pulmonar e pressão de oclusão da artéria pulmonar.
Quanto à pressão de oclusão da artéria pulmonar oferece a medida indireta de pressão do átrio esquerdo, da pressão diastólica do ventrículo esquerdo e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo.
Dessa forma, ela é realizada pela insuflação temporária do balonete situado na extremidade distal do cateter que, ocluindo algum ramo da artéria pulmonar, produz o traçado da curva de pressão.
Enfim, casos de isquemia, hipertrofia ou uso de drogas vasoativas – complacência reduzida – tem-se como resultante um aumento marcante na pressão.
Parâmetros oximétricos
Quanto a esse parâmetro, a medida mais comumente realizada é a saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), a partir da artéria pulmonar.
Assim sendo, quando os valores desse parâmetro se encontram < 65%, é importante pensar a respeito de diminuição do débito cardíaco ou da quantidade de oxigênio no sangue arterial.
Pensando sobre outras informações conseguidas a partir da medida do SvO2, tem-se:
- Conteúdo arterial de oxigênio – CaO2 = 1,39 Hb SO2 (20 mL/min);
- Oferta tecidual de oxigênio – DO2 = IC CaO2 10 (500-600 mL/min/m2);
- Consumo de oxigênio – VO2 = IC C(a-v)O2 10 (120-160 mL/min/m2);
- Taxa de extração do oxigênio – TEO2 = VO2/DO2 (20-30%).
Ecocardiografia na monitorização hemodinâmica
Esse é um método não invasivo muito útil na avaliação de um paciente e, considerando um ambiente de UTI, em especial, do paciente grave.
Além de poder ser utilizado para a avaliação de responsividade à volemia em pacientes críticos, outras condições são:
- Débito cardíaco;
- Pressão do átrio direito, artéria pulmonar e de oclusão da artéria pulmonar;
- Presença de isquemia;
- Endocardite infecciosa;
- Embolia pulmonar;
- Dissecção aórtica;
- Derrame pericárdico;
- Tamponamento cardíaco;
- Shunt intracardíaco.
Apesar disso, uma limitação desse método é não ser contínuo.
Doppler esofágico na monitorização hemodinâmica
O doppler esofágico mede a velocidade do fluxo de sangue na aorta descendente através de um transdutor no esôfago. Isso é possível graças à anatomia: proximidade entre esôfago e aorta descendente, podendo estimar o débito cardíaco.
Embora seja um método interessante, há a necessidade de o transdutor ser reposicionado a todo momento, o que causa incômodo para o paciente.
Perfusão tissular na monitorização hemodinâmica
Mais uma vez, compreender a necessidade de uma Unidade de Terapia Intensiva é importante para justificar à possibilidade de variações de sinais vitais em níveis arriscados para a vida.
Especialmente na UTI, a avaliação do tempo de enchimento capilar é uma medida muito usada. E assim, considerando isso, após digitopressão do segundo quirodáctilo do paciente por 20 segundos, tempos maiores do que 4,5 segundos para recuperação da perfusão basal estão associados a hipoperfusão global.
Ainda, a pressão sem tempo predeterminado com reenchimento em 2 segundos também pode ser utilizada.
Capnometria tissular
A capnometria tissular é uma medida de monitorização de perfusão local, e sua utilidade é explicada pela fisiologia.
Assim sendo, é importante lembrar que o CO2, resultante do metabolismo aeróbio ou anaeróbio, é dissolvido nos tecidos e, com isso, seu clearance depende diretamente do fluxo de sangue.
Dessa forma, a capnometria tissular, portanto, afere de forma indireta o fluxo, e não o acoplamento entre oferta e consumo de oxigênio, podendo ser realizada no estômago, sublingual ou intestinal.
Fluxo urinário
Mensurar o fluxo urinário é um instrumento de monitorização de perfusão frequentemente utilizado em pacientes críticos.
Considerando isso, o fluxo urinário de 0,5 mL/kg/h foi considerado adequado em estados de choque séptico e sepse. O rim é excelente espelho do volume e da composição do fluido extracelular e da adequação da
perfusão.
Perguntas Frequentes
- Quais são algumas repercussões hemodinâmicas sistêmicas da hipolemia e obstrução no paciente crítico?
Algumas manifestações possíveis são a diarreia, desidratação, pneumotórax, hemorragia e embolia pulmonar. - Como o CAP realiza a medição do débito cardíaco?
Essa medição é realizada pela técnica de termodiluição pulmonar, na qual a administração de um líquido com temperatura conhecida por meio da via proximal do cateter produz uma alteração de temperatura detectada pelo termistor. - Ainda sobre o CAP, quais complicações podem ser resultantes do uso desse instrumento?
Algumas complicações possíveis são: hemorragia no local de punção, pneumotórax, arritmias transitórias associadas à passagem do cateter através das cavidades cardíacas, rotura de artéria pulmonar e infecção.
Referências
- Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª edição.
