INTRODUÇÃO
O miniexame do estado mental (MEM) é um dos mais utilizados na clínica neurológica para avaliação de rastreio de classes demenciais e para teste de comprometimento cognitivo, além de servir também como instrumento de análise evolutiva de doenças e monitoramento de retorno a tratamentos. Contudo, é importante ressaltar que ele não é um método diagnóstico e não substitui uma avaliação mais específica.
O MEM é um somatório de pontos de 7 categorias que podem variar de 0 a 30, sendo os maiores escores relacionados a melhores desempenhos cognitivos. Para aplicação do teste, é importante que o paciente se sinta confortável e não julgado pelo examinador, poupando-o da correção de eventuais erros para não o inibir. Nesse viés, será pontuada cada resposta correta e atribuído zero as erradas ou não respondidas.
De forma avaliativa, ele é constituído em:
- Orientação temporal
- Orientação espacial
- Registro de 3 palavras
- Atenção e cálculo
- Evocação das 3 palavras
- Linguagem
- Capacidade construtiva visual
Ademais, foi notória a influência do nível de escolaridade do avaliado frente ao desempenho dos escores pontuados no exame. Desse modo, existem várias tabelas de corte que indicam valores de normalidade referentes aos diferentes graus de escolaridade e essa adesão varia de acordo com o serviço local.
A tabela abaixo é referente elaboração e estudo por Folstein et al. (1975):
| Grau de Escolaridade | Valor de Referência Padrão |
| Analfabeto | 13 |
| Baixa/Média Escolaridade(1 a 8 anos de escolaridade) | 18 |
| Alta Escolaridade(> 8 anos escolaridade) | 26 |
Contudo, outras referências podem ser utilizadas para estudo, como a proposta por Brucki et al. (2003) e mais atual referência:
| Grau de Escolaridade | Valor de Referência |
| Analfabeto | 20 |
| Escolaridade de 1 a 4 anos | 25 |
| Escolaridade de 5 a 8 anos | 26,5 |
| Escolaridade de 9 a 11 anos | 28 |
| Escolaridade superior a 11 anos | 29 |
EXAME NEUROLÓGICO
Daremos início a abordagem do MEM, mas antes devemos registrar os dados do paciente no papel e fazer uma breve explicação do procedimento que será realizado com ele.
ORIENTAÇÃO TEMPORAL (5 PONTOS)
Faça os seguintes questionamentos ao indivíduo, pontuando cada alternativa correta:
- Sabe dizer em qual ano nós estamos?
- Qual o mês?
- Que dia do mês estamos?
- Que dia da semana nos encontramos?
- Pode me informar o horário aproximado, sem olhar no relógio?
Observação: para pontuação da pergunta sobre o horário aproximado, considera-se até uma variação próxima a 1 hora para obtenção do ponto.
Erros frequentes da etapa: não é correto da parte do examinador, no ponto de vista de confecção do exame, orientar o paciente sobre as respostas, como por exemplo:
“- Qual a hora aproximada?
Paciente demonstra dificuldade em lembrar.
– Lembre que há pouco tempo era o horário do almoço, sabe dizer que horas são agora?”
Ao dar referências para que o paciente seja capaz de responder ao questionamento, facilitando a resposta, o profissional pode acabar falseando o resultado do exame e por isso se torna contraindicada a instrução.
O que está sendo avaliado nesse item: A memória recente do paciente e a atenção e orientação temporal.
ORIENTAÇÃO ESPACIAL (5 PONTOS)
Faça os seguintes questionamentos ao indivíduo, pontuando cada alternativa correta:
- Em que local nós estamos?
- Esse ambiente fica onde?
- Qual bairro estamos ou qual o nome de uma rua próxima?
- Estamos em qual cidade?
- Em que Estado estamos?
Dica: Durante o exame, para facilitar o entendimento do que está sendo perguntado, podemos investir em gestos para que o paciente possa assimilar:
Exemplo 1 – Ao perguntar em que local nós estamos, sendo correta a resposta à localização do lugar físico que o paciente se encontra, como consultório, dormitório ou sala, apontar para o chão do ambiente.
Exemplo 2 – Ao questionar o ambiente em que fica tal local, podemos gesticular apontando ao redor num sentido mais amplo, indicando que a resposta seja referente, por exemplo, ao hospital, casa de repouso ou a própria casa do indivíduo.
Entenda que, nessa etapa, queremos saber se o indivíduo reconhece o prédio ou a estrutura física que ele está dentro, então faz-se relevante que ele compreenda o sentido da pergunta que está sendo feita.
O que está sendo avaliado nesse item: a memória recente do paciente e a atenção e orientação espacial.
MEMÓRIA IMEDIATA – REGISTRO DE 3 PALAVRAS (3 PONTOS)
O executor do exame deve avisar que vai dizer 3 palavras e solicitar que o paciente repita a seguir. É importante utilizar nessa etapa palavras que não se relacionem entre si. Por fim, o paciente receberá o valor acertado apenas na primeira tentativa.
Exemplo: “Carro, vaso, tijolo”.
Observação: no registro das 3 palavras, o paciente só ganhará a totalidade de pontos quando acertar as palavras na primeira tentativa, sendo assim atribuído 1 ponto para cada palavra repetida acertadamente na primeira vez.
Contudo, havendo erros, é possível repeti-las até três vezes para o aprendizado (sem contabilização posterior de pontuação), haja vista que serão novamente cobradas em outra etapa da avaliação do exame.
O que está sendo avaliado nesse item: A memória imediata do paciente (de curto prazo ou primária) e a atenção.
ATENÇÃO E CÁLCULO (5 PONTOS)
Será solicitado ao paciente que faça uma conta e indique esse resultado. Habitualmente nessa fase, é demandado ao indivíduo uma subtração de setes seriadamente:
- 100 – 7?
- 93 – 7?
- 86-7?
- 79-7?
- 72-7?
Observação: Durante a avaliação da atenção e cálculo, caso o indivíduo erre em algum dos cálculos, corrija-o para que ele possa continuar. Todavia, ele não receberá a pontuação desse erro. Caso o examinado espontaneamente se autocorrigir, será considerada a pontuação daquela subtração. Considere 1 ponto para cada resultado correto.
O que está sendo avaliado nesse item: a capacidade de cálculo do paciente, a atenção e a memória imediata e operacional.
EVOCAÇÃO DAS 3 PALAVRAS (3 PONTOS)
Será cobrada a repetição das três palavras anteriormente solicitadas na etapa de memória imediata, considerando a pontuação de 1 ponto para cada repetição correta.
Erros frequentes da etapa: novamente, não se deve dar referências durante o exame para facilitar a resposta, evitando assim que o resultado seja falseado.
O que está sendo avaliado nesse item: a memória recente (secundária).
LINGUAGEM (8 PONTOS)
NOMEAÇÃO (2 PONTOS):
Mostre dois objetos e peça para o paciente nomeá-los. Será contabilizado 1 ponto para cada.
Exemplo: caneta e relógio.
Observação: durante a nomeação, o examinador deve apontar para o objeto, entretanto o paciente não deve tocá-lo.
O que está sendo avaliado nesse item: Afasia nominativa ou agnosia visual, ou seja, a capacidade de nomeação, compreensão e entendimento do paciente.
REPETIÇÃO (1 PONTO):
Fale uma frase e solicite que o paciente repita em seguida. Será pontuado apenas se a repetição for totalmente correta.
Exemplo: “Nem aqui, nem ali, nem lá”.
O que está sendo avaliado nesse item: a memória imediata, a discriminação auditiva e a atenção do paciente.
COMANDO (3 PONTOS):
O examinador dá um comando e pede para que o paciente siga.
Exemplo: “Pegue o papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.”
Observação: será pontuado 1 ponto para cada comando solicitado, de forma que pegar o papel com a mão direita equivale a 1 ponto, dobrá-lo ao meio outro ponto e colocá-lo no chão mais 1 ponto. Não se deve ajudar ou dar dicas durante a confecção da tarefa.
O que está sendo avaliado nesse item: a compreensão oral (excluindo possibilidade de hipoacusia) e a memória imediata a praxia, a coordenação e a motricidade do paciente.
LEITURA (1 PONTO):
Pergunte se o paciente sabe ler, escreva no papel certo comando e solicite para que ele obedeça ao comando da frase.
Exemplo: mostre a frase escrita “FECHE OS OLHOS” e solicite para que o indivíduo realize.
Observação: não forneça ajuda ao paciente se solicitada ou caso aconteça da leitura da frase e não realização do comando.
O que está sendo avaliado nesse item: a compreensão, a capacidade de leitura e a memória do paciente.
FRASE (1 PONTO):
Peça ao paciente que ele escreva uma frase completa no papel, a exemplo de um pensamento ou uma ideia.
Observação: durante o exame da linguagem, quando solicitada a escrita de uma frase, não devemos considerar erros ortográficos ou gramaticais, contanto que a frase passe um sentido completo e coerente. Caso não compreenda o significado da frase, é passível ajuda com a enunciação de: “alguma frase que tenha começo, meio e fim”, “alguma coisa que aconteceu hoje” ou “alguma coisa que queira dizer”.
O que está sendo avaliado nesse item: a compreensão, a capacidade de escrita e a memória do paciente.
CÓPIA DO DESENHO – CAPACIDADE CONSTRUTIVA VISUAL (1 PONTO)
Nesta última etapa, apresente o modelo da figura de dois pentágonos e peça ao paciente que copie o desenho.
No exame da capacidade construtivo visual, o paciente deve copiar os pentágonos com dois pontos de interseção entre eles para pontuar (considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados -10 ângulos- formando uma figura de quatro lados ou com dois ângulos). Em casos em que os pacientes não obedecerem a regra dos dois pontos de interseção a pontuação não será máxima.
O que está sendo avaliado nesse item: a orientação visuoespacial, a programação motora e a praxia construtiva do paciente.
CONCLUSÃO:
O Miniexame do Estado Mental é uma das escalas mais amplamente utilizadas no mundo como teste de rastreio para avaliação do estado cognitivo do indivíduo, devido a sua rapidez (podendo ser feito em média em 10 minutos) e facilidade de aplicação. Se houver suspeita ou detectada variação de normalidade no exame do paciente, será necessário integralizar outros testes de avaliação mais específicos de funcionamento cognitivo, como o Teste do Desenho o Relógio, Teste de Fluência Verbal, Teste de Memória, Questionário Pfeffer entre outros, devendo ser recomendada a avaliação neuropsicológica para o parecer diagnóstico.
Como supracitado, o MEM serve para indicar funções que necessitam de investigação minuciosa e mais especificamente referentes aos domínios avaliados pelo teste (orientação temporal, orientação espacial, registo de 3 palavras, atenção e cálculo, evocação das 3 palavras, linguagem e capacidade construtiva visual). Caso observado alterações fora do padrão de normalidade adotado pelo serviço, serão precisos exames complementares e mais detalhados para estudo e diagnóstico do caso.
Ademais, é observada clara influência da escolaridade sobre os escores obtidos neste exame, uma vez constatado que escores menores podem estar atrelados a níveis educacionais inferiores. Isto enseja em heterogeneidade das respostas a depender do perfil do paciente examinado e requer assim uma avaliação diferenciada no quesito da necessidade de valores de referências distintos.
Autora: Gabriela Malta Coutinho
Instagram: @gabriela_malta
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS:
- Goldman-Cecil Medicine 25º Edition
