Por que estudar o Mieloma Múltiplo?
Apesar de não ser a doença mais frequente, o mieloma múltiplo é uma condição que merece muita atenção por acarretar importante morbidade e, também, mortalidade. Estima-se que mais de 110.000 pessoas morrem anualmente em função dessa doença. Nesse sentido, esse texto busca dar uma visão geral para estudantes e generalistas acerca do comportamento epidemiológico do mieloma múltiplo, bem como sua fisiopatologia, seu diagnóstico e as condutas iniciais.
Epidemiologia
Estima-se que o mieloma múltiplo seja responsável por 1 a 2% do total de neoplasias. Ainda, atinge níveis que chegam aos 10% de todas as doenças hematológicas. Acomete mais homens que mulheres (1,4:1), principalmente na faixa etária de 65 a 74 anos e é mais frequente em negros e afro-americanos do que em brancos (3:1). A maior parte dos casos é esporádica, mas ter um parente de primeiro grau com mieloma múltiplo aumenta a chance de desenvolver a doença em 3 vezes, quando comparado a uma outra pessoa com história familiar negativa. Por fim, a exposição ao agente laranja parece ser um fator de risco para desenvolvimento do mieloma múltiplo.
Fisiopatologia
O mieloma múltiplo é um câncer que acontece como via final de dois processos consecutivos: a resposta inadequada de um linfócito B, dando origem à gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), seguido de progressão da MGUS para mieloma múltiplo. Ambos processos não são completamente conhecidos, mas acredita-se que acontecem devido a anomalias citogenéticas, bem como respostas inadequadas às interações com antígenos por parte dos linfócitos B.
As células sanguíneas anormais acabam se infiltrando na medula óssea em diversas partes do corpo e lá configuram-se no que resulta na doença mieloma múltiplo.
As células do mieloma múltiplo perdem sua capacidade de realizar apoptose e produzem imunoglobulinas monoclonais de maneira exacerbada. Ao realizar esse processo, comprometem o funcionamento da medula óssea aumentando a atividade dos osteoclastos, diminuindo a atividade dos osteoblastos e ocupando o espaço pertencente às células precursoras dos demais componentes.
Dessa forma, há o surgimento de lesões osteolíticas, hipercalcemia, anemia normocítica e normocrômica, além de lesão renal. A lesão renal acontece devido ao acúmulo das cadeias leves das imunoglobulinas produzidas em excesso, gerando dano importante ao órgão. A anemia, nesse contexto, surge tanto por dano ao tecido hematopoiético, na medula óssea, quanto por redução dos níveis de eritropoetina, devido à injúria renal.
Diagnóstico
Primeiramente, em qual “tipo de paciente” devemos considerar a hipótese diagnóstica de mieloma múltiplo?
Uma dica é lembrar que a apresentação clínica dos pacientes com mieloma múltiplo é classicamente recordada pelo acrônimo C.R.A.B: C de Cálcio aumentado; R de Rim comprometido; A de anemia; O de Osso (lesões osteolíticas e dor óssea). Uma alternativa boba (mas funcional) para nos ajudar a nos lembrarmos do acrônimo CRAB – e relacioná-lo ao mieloma múltiplo – é pensar, também, no signo de câncer, simbolizado por um caranguejo. Uma outra característica importante que guia o raciocínio clínico no sentido do diagnóstico de mieloma múltiplo é o aumento sérico de proteínas monoclonais.
Um vez levantada essa hipótese, devemos proceder com a avaliação inicial por meio da propedêutica estendida com hemograma, cálcio e creatinina séricos, eletroforese de proteínas, imunofixação séricas e urinária, quantitativo de imunoglobulinas e ensaio sério de FLC (Ensaio de cadeia leve livre). Por meio dessas medidas, conseguimos uma sensibilidade de até 93% para a identificação de mieloma múltiplo, de tal forma que a ausência de alterações nesses exames afasta a probabilidade de doença clonal de células plasmáticas.
Quando há alterações sugestivas nesses exames, surge uma forte suspeita de mieloma múltiplo, que deve ser confirmada com a realização de aspiração e biópsia de medula óssea com imunofenotipagem e hibridização fluorescente in situ (mielograma com análise FISH).
O diagnóstico é consolidado quando há mais de 10% de células clonais na presença de sintomas característicos (CRAB) ou lesões típicas na imagem e, adicionalmente, nos pacientes assintomáticos com >60% de células clonais segundo o mielograma.
Outro parâmetro que deve ser avaliado é o acometimento ósseo, havendo indicação de tomografia computadorizada de corpo todo.
O que fazer ao atender um paciente com mieloma múltiplo?
Tais pacientes devem ser imediatamente encaminhados aos serviços de oncologia, hematologia e nefrologia, porém, pode ser que em função das circunstâncias você, enquanto generalista, tenha de fazer um manejo inicial bem feito. Abaixo temos alguns pontos importantes a serem avaliados nessa circunstância.
Manejo inicial
Anemia e hipercalcemia
O paciente que gera suspeita de mieloma múltiplo é, em geral, grave e vai exigir algumas medidas importantes para que possa se estabilizar. Nesse sentido, devemos dedicar importante atenção inicialmente ao controle da anemia e da hipercalcemia.
Podemos fazer isso por meio da análise de hemoglobina sérica, com indicação de transfusão sanguínea com níveis abaixo de 7g/dL e uso de inibidores de osteoclastos, como o Pamidronato, com dose corrigida para a função renal e acompanhamento, analisando a possibilidade de hipocalcemia reativa à medicação. Em casos de hipercalcemia muito grave com níveis acima de 18 mg/dL, devemos indicar a diálise.
Insuficiência renal aguda
Outro ponto muito importante á o manejo da insuficiência renal aguda que deve ser feito com retirada de fármacos prejudiciais nesse contexto (IECA/BRA’S, nefrotoxinas, AINES), hidratação intensa – nos pacientes que tolerem – com meta de 3l de diurese por dia. Se houver possibilidade, o paciente deve ser encaminhado ao setor de nefrologia. Há necessidade de muita atenção, pois esses pacientes podem necessitar de terapia de substituição renal, se apresentarem edema pulmonar refratário, hipercalemia >6,5mEq/l, sinais de uremia, acidose metabólica grave (ph<7,1) ou envenenamento.
Aumento da viscosidade sanguínea
Apesar de não ser frequente, é muito importante garantir que seu paciente não está fazendo um aumento da viscosidade sanguínea, porque isso pode levá-lo a óbito. Um ponto relevante é que a propedêutica (imunoglobulina sérica monoclonal) não tem boa relação com o deterioramento clínico, sendo a anamnese e o exame físico as principais armas na identificação desse quadro por meio da avaliação de sangramento oronasal, insuficiência cardíaca agudizada, visão turva e alterações neurológicas. Na vigência desse quadro, o paciente se beneficia da realização de plasmaférese.
Outros aspectos relevantes
Os pacientes com mieloma múltiplo estão em risco aumentado para infecções, sendo indicada a profilaxia, com vacinação e a atenção a qualquer infecção vigente, que deve ser tratada imediatamente. Ademais, em função dos danos ósseos estão sob ameaça de sofrerem fraturas e/ou sentirem dor óssea. A proteção dos ossos pode ser feita com os inibidores de osteoclastos, com cuidado devido aos riscos de seu uso prolongado, e o manejo da dor se dará com analgesia e com a quimioterapia.
Conclusão
O mieloma múltiplo é uma doença infrequente, mas comumente fatal. Devemos sempre considerar a hipótese nos pacientes com hipercalcemia, anemia, injúria renal aguda e acometimento ósseo. O diagnóstico rápido e o adequado manejo inicial salvam vidas.
Autor: Vinícius Nunes Soares
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Kidney disease in multiple myeloma and other monoclonal gammopathies: Etiology and evaluation –
Multiple myeloma: Pathobiology –
Multiple myeloma: Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis –
Multiple myeloma: The use of osteoclast inhibitors
Multiple myeloma: Treatment of complications –
Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults-
