O que é?
Mieloma múltiplo é
uma gamopatia monoclonal e neoplasia hematológica, mais frequente em homens
acima dos 50 anos de idade.
Quando um linfócito
B diferencia-se em plasmócito, pode ocorrer uma mutação, formando uma célula
maligna dentro da medula óssea. Esse plasmócito anômalo é capaz de produzir uma
imunoglobulina monoclonal em grande quantidade que se acumula no sangue.
Relembrando
Plasmócitos são
células de defesa derivadas dos linfócitos B que, durante uma resposta
imunológica, reconheceram antígenos e receberam informações para a
diferenciação em plasmócitos.
São células que
sintetizam e secretam ativamente grandes quantidades de proteínas – as
imunoglobulinas de várias classes, genericamente chamadas de “anticorpos”.
Características
O mieloma múltiplo
é uma doença sistêmica e as imunoglobulinas monoclonais podem aderir-se umas às
outras ou a tecidos, causando disfunção de órgão-alvo.
CRAB é uma dica
mnemônica que descreve as possíveis alterações relacionadas à progressão do
mieloma múltiplo:
- C (cálcio): hipercalcemia (> 10mg/dL);
- R (renal): lesão renal (creatinina > 2mg/dL ou ClCr < 40mL/min);
- A (anemia): anemia (Hb < 10g/dL ou queda > 2g/dL do basal);
- B (bones): lesão osteolítica
detectada em raio-X, TC ou PET-CT.
Quadro clínico
A doença óssea decorre
de dois mecanismos:
- Ativação dos
osteoclastos: células responsáveis pela reabsorção e pelo remodelamento ósseo,
cursando com liberação de fosfato de cálcio e aumento da calcemia; - Inibição dos
osteoblastos: células responsáveis pela síntese da porção orgânica da matriz
óssea.
É comum que as
lesões ósseas causem lombalgia ou dor em região de costelas, o que ocorre em
70% dos pacientes. Dor recente de início súbito pode indicar fratura patológica,
independentemente de história de trauma.
A disfunção renal é
tubular, resultando no chamado “rim do mieloma”, decorrente do acúmulo de
cilindros de cadeias leves precipitadas e depósitos amiloides. Falando nisso, não
podemos deixar de comentar sobre a proteína
de Bence Jones.
Trata-se de uma
imunoglobulina que ocorre em cerca de 70% dos pacientes com gamopatias
monoclonais. Quando sintetizada em larga escala pelos plasmócitos, excede a
capacidade de metabolização renal e é eliminada pela urina, podendo auxiliar no
diagnóstico.
A anemia decorre da
ocupação da medula óssea pelos plasmócitos e do aumento da hepcidina, uma
importante proteína envolvida na patogênese da anemia crônica. Fadiga, dispneia
progressiva e palidez podem ser sintomas comuns.
A anemia com
hemácias em Rouleaux caracteriza-se pela presença de hemácias dispostas como
moedas empilhadas, devido ao excesso de proteínas presentes na corrente
sanguínea. Alguns pacientes cursam com sintomas neurológicos e características
da síndrome de hiperviscosidade, apresentando turvação visual, cefaleia,
vertigem, nistagmo, tonturas, zumbido, surdez súbita, diplopia, ataxia,
confusão mental, alteração do nível de consciência e acidente vascular
encefálico.
O paciente com
mieloma múltiplo apresenta imunocomprometimento por hipogamaglobulinemia,
inibição dos linfócitos T e leucopenia por invasão medular, sendo mais propenso
a infecções (importante causa de mortalidade).
Não é incomum que o
diagnóstico de mieloma múltiplo em um paciente idoso seja feito após um quadro
infeccioso.
Achados diagnósticos
Além da anemia, alterações
laboratoriais comuns incluem aumento de VHS, aumento de creatinina e ureia,
hipoalbuminemia e redução de imunoglobulinas (com exceção da proteína produzida
pelo plasmócito anômalo).
Para pensar no
diagnóstico de mieloma múltiplo, o paciente deve apresentar um dos fatores do
CRAB e pico monoclonal identificado na eletroforese de proteínas
(imunoglobulina produzida por um único clone de plasmócitos). A eletroforese de
proteínas séricas demonstra único pico estreito ou banda em 80% dos casos. Ao
mielograma, o paciente apresenta 10% ou mais de plasmócitos clonais na medula óssea.
No mielograma,
retira-se uma amostra de medula óssea; já na biópsia de medula óssea, retira-se
um pequeno fragmento do osso local (ilíaco, esterno ou tíbia).
A radiografia
convencional na avaliação inicial do paciente com mieloma múltiplo mostra
alterações ósseas em 75% dos pacientes, identificadas como lesões líticas “em
saca-bocado” na calota craniana, lesões do tipo “sal e pimenta” ou fraturas.
O exame
radiográfico do esqueleto é mandatório no estadiamento do mieloma múltiplo e
deve ser repetido sempre que houver suspeita de progressão da doença. No
entanto, não é um exame de controle de resposta ao tratamento, visto que as
lesões osteolíticas raramente desaparecem e nem sempre novas fraturas podem ser
atribuídas à progressão da doença.
Atenção
Nem toda gamopatia
monoclonal é mieloma múltiplo. O anticorpo monoclonal pode ocorrer também em
situações benignas, como nas gamopatias monoclonais de significado
indeterminado (GMSI) e nas doenças de depósito (amiloidose).
Tratamento
Enquanto a GMSI não
requer tratamento, apenas observação e acompanhamento clínico, o mieloma
múltiplo pode ser tratado com quimioterapia ou transplante de medula óssea
autólogo. Além disso, deve-se estabelecer um tratamento de suporte:
- Radioterapia no local da dor;
- Bifosfonatos para controle da destruição óssea; podem causar necrose
de mandíbula e insuficiência renal como efeitos colaterais; - Antibióticos e antivirais profiláticos;
- Cirurgia ortopédica, se necessário.
Embora não exista
ainda uma cura para o mieloma múltiplo, considera-se que é uma doença eminentemente
tratável. Muitos pacientes mantêm uma vida plena e produtiva por anos após o
diagnóstico.
