Entendemos como concepção o conjunto de métodos físicos ou químicos que visam a evitar, de modo reversível ou temporário, a fecundação ou, quando há fecundação, a nidação do ovo.
As opções de métodos contraceptivos – que evitam a concepção – são muitas, podendo gerar confusão em quem ainda não tem uma vivência maior na área da ginecologia. Por isso vamos abordar as opções destacando em quais situações usar cada um, bem como suas vantagens e desvantagens.
Critérios de elegibilidade
Os critérios de elegibilidade médica para o uso do contraceptivo devem apresentar informações e orientações sobre a segurança do uso dos diferentes métodos associados com as situações de saúde específicas, sendo o profissional da saúde que atua nos serviços de saúde sexual e reprodutiva da mulher capaz de aconselhar e escolher o método com segurança e eficácia para a paciente.
Ciclo menstrual
O ciclo inicia no primeiro dia do período até o dia anterior ao próximo e dura em média 28 dias, podendo existir ciclos mais curtos ou mais longos. Independentemente da duração do período, a ovulação geralmente ocorre em torno de 10 a 16 dias antes do início do próximo período.
O ciclo de fertilidade pode ser dividido em 3 fases:
– Fase I: início no primeiro dia de sangramento e geralmente inclui alguns dias inférteis logo após a menstruação;
– Fase II: começa com o início dos primeiros sinais de fertilidade e dura alguns dias após a ovulação. Normalmente essa fase dura no máximo 12 dias;
– Fase III: período pós-ovulatório, representando o momento de infertilidade.
O período fértil dura, em média, oito a nove dias e o acontecimento das fases do ciclo de fertilidade se dá devido à ação dos hormônios: estrogênio, progesterona, hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante.
Métodos comportamentais
São baseados na identificação do período fértil – por meio da observação da temperatura corporal, características do muco cervical e cálculos envolvendo o ciclo menstrual (a famosa “tabelinha”) –, levando os casais a interromperem as relações sexuais nesse período ou praticarem o coito interrompido.
Vantagem: não possui efeitos adversos.
Desvantagem: dependente do uso correto e consistente, exigindo uma adequada informação preliminar sobre o funcionamento do ciclo menstrual.
Métodos de barreira
Impedem a ascensão dos espermatozoides para a cavidade uterina por meio de ações mecânicas e/ou químicas.
Exemplos: preservativos masculino e feminino, diafragma e espermicidas.
Seu uso é recomendado independentemente de utilizar outro método anticoncepcional, pois evitam a infecção por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
Preservativos masculino e feminino
Vantagens: baixo custo e distribuição gratuita pelo sistema único de saúde (SUS), além de proteger contra ISTs.
Desvantagem: o manejo correto é fundamental, sendo que a falha na utilização pode gerar rupturas acidentais ou deslizamentos, interferindo na eficácia.
Diafragma
Dispositivo vaginal que consiste em um capuz macio de borracha com borda flexível de látex natural ou sintético, cobrindo parte da parede vaginal anterior e do colo uterino, impedindo a ascensão do espermatozoide da vagina para a cavidade uterina.
São reutilizáveis, com prazo de validade em torno de três a cinco anos, além de possuir diferentes tamanhos que devem ser adequados para cada mulher.
Deve ser inserido antes da ejaculação e retirado após 6 horas, não podendo permanecer por mais de 24 horas, estando a mulher sujeita a apresentar fluxo vaginal intenso com odor fétido caso passe do tempo máximo.
O diafragma não protege contra HIV, HPV, herpes genital e Trichomonas, pois não recobre a parede vaginal e a vulva. Contudo, diminui a incidência de cervicite e doença inflamatória pélvica por gonococos e clamídia.
Vantagens: confere autonomia para a mulher e não possui efeitos hormonais.
Desvantagens: necessita de medição correta pelo médico para tamanho adequado, é fundamental o uso correto para garantir a eficácia, não protege contra algumas ISTs e não está recomendado para pacientes com prolapsos genitais.
Espermicidas
Consiste em um método de barreira química que impede a ascensão do espermatozoide para a cavidade uterina, sendo introduzido na vagina antes da penetração – colocar no máximo com 1 hora de antecedência.
Vantagens: confere autonomia para a mulher e não possui efeitos hormonais.
Desvantagens: deve ser associado com um método de barreira mecânica para maior eficácia e não pode ser utilizado em pacientes com alto risco ou portadoras de ISTs pela possibilidade de provocar micro lesões nas mucosas.
Métodos cirúrgicos
São classificados como definitivos e devem seguir a legislação brasileira, pautados na ética e bom senso médico.
Segundo a Lei nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996 somente é permitida a esterilização cirúrgica em:
– Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
– Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
É necessário que seja feito um registro da manifestação da vontade em documento escrito e assinado pela paciente, com informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes, dependendo do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
Laqueadura tubária cirúrgica
É o método mais utilizado no Brasil e no mundo, em que a permeabilidade tubária da mulher é interrompida, não permitindo a passagem dos espermatozoides em encontro ao óvulo.
O acesso à tuba pode ser feito via laparotômica, laparoscópica vaginal ou histeroscópica.
Vasectomia
Método de esterilização masculina que consiste na secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes. Importante ressaltar para o paciente que esse procedimento não causa diminuição da libido, nem interfere na ereção ou no volume ejaculado.
Anticoncepcional hormonal combinado
Consiste na combinação dos hormônios estrogênio e progesterona, sendo este último o principal responsável pela eficácia, pois provoca anovulação.
Podem ser classificados de acordo com seu método de administração, sendo:
Injetável
Uso mensal.
Vaginal
Anel que libera esteroide quando em contato com a vagina. Após a inserção, deve ser mantido por três semanas e depois removido por uma semana, devendo um novo anel ser recolocado. Porém, há estudos mostrando benefícios do uso contínuo do anel.
Transdérmica
Adesivo (patch) que deve ser aplicado uma vez por semana, seguido de uma semana livre de hormônios.
Oral
Inicialmente utilizado como 21 dias de uso com pausa de 7 dias, mas atualmente apresenta também uso contínuo e estendido, podendo apresentar vantagens ao diminuir o número de períodos de sangramento uterino e diminuição de sintomas como dismenorreia e cefaleias.
Contraindicação de métodos combinados
Deve existir uma avaliação sobre usar o método em casos de:
– Antecedente ou história familiar de TVP/EP;
– Trombofilia conhecida;
– Doença valvular;
– Lúpus eritematoso sistêmico;
– História ou registro atual de IAM ou AVC;
– Tabagismo;
– Enxaquecas;
– Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular;
– Puerpério;
– Diabetes mellitus;
– Tumor hepático.
Uso não contraceptivo
Além dos benefícios do método combinado na contracepção, existem também outras vantagens, como melhorar sintomas da síndrome da tensão pré-menstrual, da dismenorreia e da endometriose e redução e desaparecimento de cistos ovarianos simples. Existe ainda menor risco de câncer de ovário, endométrio e intestino quando em uso prolongado.
Anticoncepcional hormonal só de progestagênio
Consiste na composição exclusiva por progestagênio e pode ser classificado de acordo com a sua via de administração, sendo:
Oral
Pílula de uso diário/contínuo.
Podem ser indicadas para qualquer faixa etária durante a menacme, em nulíparas ou multíparas e mulheres no pós-parto que estejam ou não amamentando – sendo que, para as que amamentam, deve ser introduzida após a sexta semana do parto.
Boa opção para pacientes com contraindicações para o uso do estrógeno devido a doenças como hipertensão arterial, diabetes, doenças vasculares, lúpus, cardiopatias e enxaquecas. Além disso, estudos não identificaram aumento do risco para acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio ou trombose venosa, nem alterações na hemostasia com o uso do anticoncepcional isolado de progestagênio.
Seu efeito colateral mais comum é a alteração no padrão do sangramento.
Intramuscular
Injetável de uso trimestral que pode ser utilizado, além do método contraceptivo, para tratamento de sangramento aumentado, para dismenorreia e endometriose.
Contraindicado em casos de gravidez e câncer de mama. O uso em adolescente não é contraindicado, mas não deve ser a primeira escolha.
Indicado para mulheres que estão amamentando ou possuem comorbidades como anemia, epilepsia e hipertensão arterial.
O principal efeito colateral é a alteração dos padrões de sangramento, sendo que deve diminuir conforme o tempo de uso.
Subdérmica
Implante de alta eficácia com duração de 3 anos indicado para mulheres de qualquer faixa etária, sendo liberada sua inserção para as puérperas logo após o parto.
Apresenta poucas contraindicações, como gravidez e mulheres com câncer de mama.
O efeito colateral mais comum é a alteração do padrão de sangramento.
Intrauterina (DIU)
Endoceptivo reversível e altamente eficaz com duração de 5 anos.
Indicado para qualquer faixa etária e possui benefícios como diminuição da duração e intensidade do sangramento, melhora da dismenorreia primária e redução da dor nos casos de endometriose e adenomiose.
As principais contraindicações são câncer de mama, de colo uterino, endometrial, mioma submucoso, malformação uterina, doença inflamatória pélvica e infecção puerperal.
Os principais efeitos colaterais são acne, dores nas mamas, cefaleia e alterações de humor.
Contracepção de emergência
Medicamento hormonal (podendo ser combinado ou isolado) ou DIU que previne gravidez não intencional, indicado para mulheres após relação sexual desprotegida, na suspeita de falha contraceptiva ou quando a relação sexual houver sido contra sua vontade.
Não há contraindicação absoluta para o uso desse método.
Os efeitos adversos podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia e tontura. O DIU também pode estar associado à dor abdominal e dismenorreia.Lembrar sempre que esse método não deve substituir uma contracepção rotineira e segura.
Implantes
Dispositivos plásticos colocados na subderme com liberação contínua de progestagênios, que inibe a ovulação e provoca alterações no muco cervical, dificultando a passagem do espermatozoide e tornando o endométrio menos adequado para a nidação.
Indicado para mulheres que desejam um método de longa duração – 3 anos – e pacientes com várias comorbidades que não podem utilizar estrogênio.
Contraindicação absoluta: gravidez e câncer de mama.
Situações em que as desvantagens superam os benefícios: distúrbio tromboembólico venoso ou arterial ativo, história de doença hepática grave, tumores dependentes de progestagênio e sangramento vaginal não diagnosticado.
O principal efeito colateral é a mudança no padrão do sangramento.
Dispositivo intrauterino de cobre
Cursa com a liberação de uma pequena quantidade de metal que estimula a produção de prostaglandinas e citocinas no útero formando uma “espuma” biológica na cavidade uterina que possui efeito tóxico sobre espermatozoides e óvulos causando dano a eles e diminuição da implantação.
Pode ser utilizado por até 12 anos.
Indicado para mulheres que procuram métodos reversíveis de longa duração.
Contraindicações absolutas: gravidez, doença inflamatória pélvica, sepse puerperal, imediatamente pós-aborto séptico, hemorragia vaginal sem causa aparente, câncer cervical ou endometrial, doença trofoblástica maligna, alergia ao cobre e cavidade uterina deturpada.
Contraindicações relativas: fator de risco para ISTs, imunodeficiência, de 48 horas a 4 semanas após o parto, câncer de ovário e doença trofoblástica benigna.
Conclusão
Não existe um método perfeito que atinja todas as necessidades da paciente, sem nenhum efeito colateral e que seja utilizável durante todo o período reprodutivo. Vários fatores devem ser avaliados pelo médico responsável para a escolha mais eficaz dentro das particularidades de cada mulher, como aspectos relacionados com o casal (idade, filhos vivos), momento (amamentação, climatério), patologias, fatores de risco e do método em si. Após essa análise, o médico deve apresentar todas as opções consideradas viáveis para aquela mulher, explicando vantagens e desvantagens de cada uma, para que, em conjunto, seja feita a melhor escolha.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referência:
Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho …[et al.]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
