O melanoma é
o tipo de câncer de pele mais fatal que existe, apesar de não ser o mais comum,
estando bem atrás do carcinoma basocelular e do espinocelular. Tendo em vista
que os exames de triagem oncológica objetivam o diagnóstico precoce de uma
doença e consequentemente a melhora sobrevida do paciente, vale a pena
considerar o melanoma como um dos tumores que devem ser checados rotineiramente.
Entretanto,
a chance de ter melanoma é maior em pacientes sabidamente de risco e é por isso
que devemos orientar todos os profissionais de saúde sobre as principais particularidades
desse tumor. A incidência do melanoma ainda é baixa, mas está aumentando a cada
década. No Brasil, em 2016, foram estimados
aproximadamente 5.700 casos novos e o número é crescente.
Quando
pensamos em exames de rastreio, temos que ter em mente quais os danos que esses
exames podem causar e se os benefícios realmente superam os riscos e realmente trazem
um aumento da sobrevida do paciente. O risco maior é a detecção de achados falso
positivos, o que vai levar o paciente a um número desnecessário de
intervenções, biópsias e o risco inerente ao procedimento cirúrgico.
Para uma
prática consciente e benéfica em relação ao custo, o ideal é avaliar
primeiramente o risco do paciente e aí, sim, sugerir ou não um exame de rotina
com um dermatologista.
O diagnóstico do melanoma só pode ser
firmado pela análise histológica após uma biópsia de pele, de preferência
excisional e com margens mínimas de 2mm. A confirmação da origem celular do
tumor é feita por imuno-histoquímica com marcadores de melanócitos, como o
HMB45 e o melan A. O maior objetivo da biópsia é, detectando o melanoma,
permitir a análise do Breslow, que consiste em uma medida da profundidade da
extensão do tumor em milímetros, a partir da camada granulosa da epiderme até
sua extensão mais profunda. Além disso, é o principal fator prognóstico de
sobrevida do melanoma e é usado no estadiamento. Quanto maior o Breslow e maior
o estadiamento do tumor, menores as chances de sobrevida em 5 anos. A biópsia do linfonodo sentinela está indicada na ausência
de sinais clínicos de envolvimento linfonodal e um dos seguintes fatores:
Breslow > 1mm; Breslow entre 0,8mm e 1mm, se índice mitótico ≥ 1/mm2; presença de ulceração; ou invasão angiolinfática.
A maioria
dos melanomas são do tipo extensivo superficial, ou seja, se limitam à epiderme,
com crescimento radial centrífugo e mais indolente. Nessa fase, a cirurgia com
margens cirúrgicas adequadas é curativa e o prognóstico do paciente tende a ser
mais favorável.
Chamamos de
melanoma in situ aquele tumor
confinado na epiderme, de mais fácil tratamento e melhor prognóstico.
Já os
melanomas infiltrativos, ou seja, aqueles com crescimento vertical, a chance de
invasão vascular, neural e metástases é maior, conferindo um pior prognóstico.
Alguns
subtipos de melanomas menos comuns incluem o melanoma nodular, o lentiginoso
acral, o melanoma amelanótico e o lentigo maligno melanoma. Alguns desses
subtipos apresentam por si só pior prognóstico por serem identificados em uma
fase mais tardia e de crescimento já em profundidade, como o melanoma nodular.
Sabemos que
o melanoma ocorre tanto em áreas fotoexpostas como em áreas fotoprotegidas,
diferentemente dos tumores epiteliais mais comuns, que são o carcinoma
basocelular e o espinocelular, onde a exposição cumulativa à radiação
ultravioleta é o principal fator de risco.
Os
principais fatores de risco para o melanoma incluem história familiar, especialmente
se há incidência em mais de três parentes de primeiro grau, e história pessoal
de nevos atípicos ou displásicos. Apesar de a maioria dos melanomas serem de
surgimento “de novo”, ou seja, sem associação com um nevo preexistente, a
presença de nevos atípicos sugere que esse paciente tem um risco aumentado de 3
até 20 vezes de surgimento de um melanoma. A presença de múltiplos e numerosos
nevos típicos, como os juncionais, acima de 50.100, também é um fator de risco
e requer acompanhamento.
A exposição
solar também pode ser considerada um fator de risco, mas não sua incidência
acumulativa ao longo dos anos, e sim uma exposição intensa e intermitente,
especialmente na infância e adolescência (como em casos de insolação) ou em
máquinas de bronzeamento, especialmente abaixo dos 35 anos de idade.
Em pacientes
melanodérmicos, às vezes o diagnóstico é mais tardio e alguns subtipos como o
lentiginoso acral são mais comuns, conferindo um prognostico pior. Sobre a
idade e gênero, parece que pacientes masculinos acima dos 50 anos estão em maior
risco de desenvolvimento tumoral e os ruivos apresentam também um risco
aumentado, assim como pacientes imunossuprimidos e aqueles com síndromes
genéticas como o xeroderma pigmentoso.
Diante de
todas essas informações, é justo pensar que uma forma de “screening” para detecção precoce seria um método de diminuir a
incidência de formas graves desse tumor, melhorar a qualidade de vida dos
pacientes e trazer menos gastos à saúde pública e privada.
O objetivo
do rastreamento é justamente a detecção de tumores ainda em fases iniciais de
desenvolvimento. Destaca-se a importância de um patologista de confiança que
vai auxiliar na detecção e estadiamento desse tumor. As chances de erro devem
ser minimizadas, pois mudam toda a conduta pós-biópsia.
O papel do
médico assistente na busca ativa por lesões é muito importante. Já foi mostrado
que os melanomas identificados num exame clínico tendem a ser mais finos (ou
seja, com Breslow menor) do que aquelas lesões descobertas pelo paciente ou seu
cônjuge.
Os pacientes
de risco deveriam ser avaliados ao menos a cada 1 ano ou com surgimento de
alguma lesão suspeita. A olho nu, essa lesão suspeita pode ser caracterizada
como um ”patinho feio”, uma lesão que difere do padrão das demais, seja pela
cor, pelo tamanho e, principalmente, pela evolução.
A regra
ABCDE do melanoma é mais adequada se executada com o auxílio de um dermatoscópio.
Nessa técnica, usamos um aparelho que enxerga em profundidade e em um aumento
de até 20x as lesões suspeitas. Assim, conseguimos avaliar a assimetria de
cores das lesões e padrões de distribuição, suas bordas, o número de cores (varia
do vermelho ao negro), o diâmetro maior que 6mm e comparar a evolução dermatoscópica
em relação ao último exame.
É importante
educar os pacientes sobre os fatores de risco e orientar o autoexame mensal,
procurando um especialista no caso de lesões suspeitas.
Como já
dito, existem alguns melanomas familiares e, nesse contexto, a avaliação
genética pode ser útil. A população em geral sem fatores de risco não deve ser
examinada de rotina, apenas referenciada se houver uma lesão suspeita.
Uma
orientação ao profissional da saúde da atenção primaria é aproveitar as
consultas para examinar a pele do paciente, especialmente em topografias
inacessíveis, e questionar sobre sintomas como prurido, sangramento e
crescimento de alguma “pinta”.
Decidido
fazer um exame de triagem, o exame da pele deve ser feito incluindo palmas e
plantas, couro cabeludo e entre os dedos. O ideal é estabelecer uma rotina e um
roteiro de exames. Para o clínico, uma lupa de aumento pode ajudar e o
dermatologista deve ter em mão o dermatoscópio.
Lesões suspeitas
podem ser fotografadas e acompanhadas em curto prazo e lesões altamente
suspeitas devem ser biopsiadas. Lembrar sempre de medir a lesão. Uma
alternativa já divulgada em artigos é a confecção de um carimbo com uma régua
milimetrada que pode ser usado para carimbar micropore e este adesivado na pele
perto da lesão.
No Brasil,
maiores informações podem ser acessadas no site do Grupo Brasileiro de Melanoma,
ou GBM, com orientações para especialistas, não especialistas e para a
população em geral.
A educação é a primeira medida para um avanço no prognóstico dessa doença.
Autoria:
Dra Amália
Sathler Pires
Médica
Dermatologista. CRM MG 65028 RQE 41720
@dra.amaliasathler
