Introdução e etiologia
A síndrome de Down é a causa de aneuploidia condizente
com a vida mais comum e é muito vista na prática médica. Foi primeiramente
descrita em 1866 por John Langdon Down e nomeada em sua homenagem. Fatores que
estão associados com a redução da sobrevida são malformações cardíacas,
infecções respiratórias frequentes e leucemia na infância.
Normalmente, as células humanas contêm 46 cromossomos,
mas, na Síndrome de Down, todas ou apenas algumas células apresentam uma cópia
extra do cromossomo 21, transformando o que seria um par normal, em uma
trissomia. Essa alteração é responsável pela manifestação de características
físicas e do desenvolvimento típicas da síndrome.
Pode ser classificada, de acordo com a causa da
anormalidade, em:
- Trissomia do
21: mais comum, é vista em cerca de 95% dos
casos, é caracterizada por alteração em todas as células do corpo, 47 em vez de
46 cromossomos. O cromossomo extra é de origem materna e resulta de uma não
disjunção na meiose 1. Esse fenômeno ocorre esporadicamente, mas o risco
aumenta com o aumento da idade materna, sendo de 1:1925 aos 20 anos, 1:885 aos
30, 1:365 aos 35, 1:110 aos 40 e acima de 1:50 aos 45 ou mais. - Translocação: acontece em 3% a 4% dos casos. O cromossomo extra se
liga a outro cromossomo acrocêntrico como o 13, o 14, o 15, o 21 (Down) ou o
22, em um processo conhecido como translocação robertsoniana. - Mosaicismo: é definido como a presença de duas ou mais linhagens de
células diferentes em um indivíduo de um único óvulo fecundado. Nesse caso, nem
todas as células apresentam 47 cromossomos. Clinicamente, é idêntico à
trissomia do 21, entretanto, os pacientes mosaicos podem ter um fenótipo mais
intermediário, entre o normal e o característico da trissomia, a depender da
distribuição das células normais nos tecidos.
Alterações sistêmicas e manifestações clínicas
Indivíduos com Síndrome de Down podem apresentar diversas
comorbidades como defeitos cardíacos congênitos, anormalidades endócrinas,
problemas dentais e cutâneos, desordens convulsivas, leucemia, demência e
obesidade.
Alterações cardíacas congênitas estão presentes em
aproximadamente 40% das crianças com Síndrome de Down, além de defeitos nos
septos ventriculares e arteriais e ducto arterioso patente. Essas alterações
podem ser corrigidas em cirurgias na infância.
Anormalidades imunológicas e hematopoiéticas são a causa
da suscetibilidade aumentada á infecções de pessoas com a condição. Os
neutrófilos dos pacientes são comprovadamente defeituosos e têm uma vida útil
reduzida. As infecções mais comuns são de pele, mucosas, gastrointestinais e
respiratórias, e o paciente, durante a infância, apresenta um risco maior de
desenvolver leucemia.
Indivíduos com Síndrome de Down podem apresentar algumas
características físicas como braquicefalia com occipital achatado e fontanela
aberta; osso nasal achatado; boca pequena e macroglossia; orelhas pequenas;
olhos afastados; pescoço curto; dedos largos; hipotonia; hiperextensibilidade e
hiperflexibilidade; ausência de reflexo de Moro.
Os pacientes apresentam crescimento mais lento durante a
infância, com peso de nascimento baixo. Com o envelhecimento, a tendência de
desenvolvimento de obesidade aumenta, devido ao hipotireoidismo, aos altos
níveis de leptina e à baixa taxa de metabolismo basal. Um manejo apropriado dos
distúrbios gastrointestinais e do hipotireoidismo, associados a uma dieta
balanceada pode regular o peso.
Manejo
Ainda não há uma cura para a Síndrome de Down, porém
existem medidas que podem melhorar a qualidade de vida e o desenvolvimento dos pacientes,
como estímulos precoces, um bom ambiente familiar, avaliações de
desenvolvimento regulares com especialistas, podendo haver um desenvolvimento e
uma independência consideráveis desses pacientes.
As condições associadas podem necessitar de
manejo farmacológico com múltiplas drogas. A fisiopatologia complexa da
síndrome pode alterar a disponibilidade das drogas. Estudos mostram aumento dos
efeitos adversos em pacientes em tratamento para leucemia e demência.
Os pacientes têm uma chance maior de desenvolver
demência de Alzheimer de maneira precoce. Rivastigmina, galantamina, memantina
e donepezila têm sido utilizadas para tratar essa associação de demência
associada à Síndrome de Down (DSAD).
Pacientes com Síndrome de Down podem
apresentar maior índice de uso de antidepressivos e de antipsicóticos. Esses
medicamentos são utilizados em casos de demência, para manejo dos sintomas e
para outras condições psiquiátricas. Como foi evidenciada por Sutor, Hansen e
Black (2006), o uso de sertralina, fluoxetina e citalopram é uma estratégia
eficaz e pode retardar o avanço do quadro demencial.
Crises convulsivas estão presentes tanto na
infância quanto na fase adulta, e o tratamento mais comum é o uso de anticonvulsivantes.
A terapia com múltiplos medicamentos, como a carbamazepina, a fenitoína e o
ácido valproico pode ser necessária para o controle das crises.
Desordens respiratórias são comuns, tanto
devido à imunidade diminuída quanto a defeitos anatômicos no trato
respiratório. Antibioticoterapia e broncodilatadores podem ser necessários para
tratamento de alguns dos problemas relacionados à Síndrome de Down.
Deve ser realizado o rastreio precoce de
disgenesia de tireoide, devido ao grande número de casos de hipotireoidismo.
Nesses casos, o tratamento deve ser durante a vida toda com suplementação de
levotiroxina.
No tratamento para leucemia linfoblástica
aguda, estudos demonstraram não haver alteração na farmacocinética da
vincristina que necessitasse de ajuste de dose em pacientes com Síndrome de
Down.
Medicamentos na Síndrome de Down e seus efeitos adversos
Uma elevada frequência de efeitos adversos da donepezila
foram descritos em pacientes com DSAD. Em estudos diferentes, houve a descrição
de distúrbios gastrointestinais, alteração do estado mental ou incontinência
urinária, com tempos distintos de uso do medicamento. Além de grupos
evidenciarem uma concentração plasmática do fármaco maior, indicando que deve
ser feita uma prescrição de doses baixas.
A hipótese de que polifarmácia anticonvulsivante pode
causar morte súbita em pacientes com Síndrome de Down e epilepsia já foi descrita.
No caso do ácido valproico, houve a descrição de níveis elevados de
homocisteína plasmática e reduzidos de ácido fólico. A hiper-homocisteinemia é
um fator de risco para doença cardiovascular e uma suplementação de ácido
fólico pode ser necessária nesses pacientes.
Anticonvulsivantes como a carbamazepina e a
fenitoína, mesmo sendo necessários para o controle das crises convulsivas,
podem exacerbar comorbidades pré-existentes e reduzir a função cognitiva nesses
pacientes. Além disso, a carbamazepina pode piorar o hipotireoidismo,
requerendo doses maiores de levotiroxina.
Uma pequena dose de atropina diminui a demanda cardíaca,
aumentando o tônus vagal, porém pacientes com Síndrome de Down apresentam um
aumento da demanda cardíaca com doses maiores de atropina. Além disso,
associa-se uma anormal dilatação pupilar, atribuída à hipoplasia do estroma
periférico da íris.
A absorção alterada de drogas na Síndrome de Down ainda precisa ser explorada e entendida. Algumas comorbidades associadas e seus tratamentos têm indicado que a absorção é impactada pela síndrome e esse impacto deve ser considerado antes da prescrição de qualquer medicamento.
Autor: Antônio Freitas, Estudante de Medicina.
Instagram: @toimwellington
