McBurney e outras incisões abdominais: Sanar, me socorre! | Colunistas

Olá, meu querido leitor! Se você chegou até aqui, possivelmente está cursando a matéria de técnicas cirúrgicas ou queira relembrar essas incisões tão conhecidas! A escolha da incisão, em princípio, resume-se na opção entre diversas modalidades em que podemos realizar a diérese, primeiro tempo da cirurgia, ou seja, qual a melhor local para “separar” os planos anatômicos.

A abertura da cavidade abdominal é algo muito explorado quando revemos a cirurgia do “abdome aberto” ou laparotomia, que é realizada para fins diagnósticos e terapêuticos desde a antiguidade, sendo adotada como procedimento rotineiro somente a partir do século 20. Quem lembra do quadro “Lição de Anatomia com Dr. Willem van der Meer”? Vemos nela uma clássica aplicação da laparotomia clássica!

Observe que, apesar de termos muitos avanços com cirurgias, com a introdução das cirurgias por vídeo, por exemplo, todo médico deve ter uma noção geral sobre as incisões clássicas, suas vantagens e desvantagens e os padrões para escolha de uma incisão ideal. Vale à pena ficar até o final desse artigo!

Considerações anatomopatológicas

A regra geral diz que: quanto menor a distância da incisão, mais rápida essa é feita. Veremos que essa regra nem sempre é condizente com a anatomia e fisiologia da parede abdominal e, por efeito, para o momento cirúrgico. Devemos lembrar que em questão de rapidez, possuímos uma estrutura anatômica, em particular, muito importante: a linha alba, a rapidez de acesso por esse local tende a ser mais perceptível, uma vez que lidamos com uma aponeurose.

CLASSIFICAÇÃO DAS INCISÕES

1. Com relação à cicatriz umbilical:
   1. Supra-umbilical;
   1. Periumbilical;
   1. Infra-umbilical;
2. Com relação à linha média do abdome (linha alba):
   1. Medianas (sobre a linha média):
      1. Supra-umbilical;
      1. Infra-umbilical;
      1. Xifo-púbica;
   1. Paramedianas (nas laterais da linha média):
      1. Direita;
      1. Esquerda;
      1. Supra, infraumbilical;
3. Quanto à direção:
   1. Longitudinais;
   1. Transversais:
      1. Supra-umbilical – parcial (Sprengel) e total;
      1. Infra-umbilical – parcial (Pfannestiel, Cherney) e total (Gurd);
   1. Oblíquas:
      1. Subcostal (Kocher);
      1. Diagonal epigástrica;
      1. Estrelada supra-umbilical;
      1. Estrelada infra-umbilical (McBurney);
      1. Lombo-abdominal;
      1. Toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia;
      1. Lanz (realizada no ponto de McBurney);
      1. Battle;
      1. Rotherford-Morisson;
   1. Combinadas:
      1. Rio branco;
      1. Kebr (em baioneta);
      1. Mayo-Robson;
      1. Alfredo Monteiro;
4. Com relação aos músculos retos:
   1. Transretais (por divulsão);
   1. Pararretais:
      1. Interna (Lennander) à faz na região do músculo;
         1. Supra-umbilical;
         1. Para-umbilical;
         1. Infra-umbilical;
         1. Xifo-púbica;
      1. Externa à faz nas laterais dos músculos:
         1. Supra-umbilical;
         1. Infra-umbilical;
5. Quanto à complexidade:
   1. Simples – uma incisão;
   1. Combinadas – associação de incisões:
      1. Abdominais puras;
      1. Tóraco-abdominais;

EITA, tanta coisa! Mas, calma, vamos conversar sobre elas. Para você visualizar melhor, vou deixar estas imagens:

Legenda:

1. Incisão mediana, em pontilhado, o traçado para a ressecção do apêndice xifoide.
2. Paramediana pararretal interna (Lennander), em pontilhado o traçado para toracolaparotomia;
3. Transretal;
4. Paramediana pararretal externa;
5. Parapiloromiotomia (Robertson);
6. Mediana intraumbilical;
7. Parretal interna intraumbilical, em pontilhado, extensão cranial (incisão ampliada) e toracolaparotomia;
8. Transretal infra-umbilical;
9. Subcostal (Kocher);
10. Para-sigmoidostomia;
11. Oblíqua baixa (McBurney);
12. Oblíqua alta.

Legenda:

1. Transversa parcial (Sprengel), em pontilhado o traçado para transversa total.
2. Transversa infra-umbilical, em pontilhado prolongamento para os flancos (Gurd).
3. Pfannenstiel. Se fosse mais acima, seria Maylard.
4. Toracolaparotomia direita;
5. Transverso para colostomia;
6. Para-gastrostomia;
7. Toracolaparotomia esquerda, em pontilhado o traçado da extensão horizontal e oblíqua;
8. Para-transversostomia;
9. Para-apendicectomia (Elliot-Babcock). Utilizada para exploração das adrenais.

Legenda:

1. Rio branco;
2. Em Baioneta (KEHR);
3. Mayo-Robson;
4. Alfredo Monteiro;
5. Lombo-Abdominal.

Lembre-se que as incisões combinadas são difíceis de trabalhar, por isso talvez seu conhecimento fique apenas na teoria!

Melhorou? Você pode pausar a leitura por aqui, mas sugiro ter uma noção total sobre o assunto, observando a próxima seção do artigo. Vamos para as vantagens e desvantagens?!

VAMOS COMENTAR UM POUCO AGORA SOBRE ALGUMAS PARTES DESSA CLASSIFICAÇÃO

Com relação à cicatriz umbilical, incisões medianas

Realizamos essa incisão sobre a linha média, podemos fazer ela de forma completa, do apêndice xifoide até região do púbis (xifo-púbica), na região supra-umbilical ou infra-umbilical, apenas.

• Vantagens gerais:
  • Acesso mais rápido e menos hemorrágico (exige menos hemostasia);
  • Acesso a qualquer órgão, independente da relação peritoneal, por isso é chamada de incisão universal;
  • Não necessita de secção muscular, por ser feita sobre a aponeurose, a incisão é feita na região de entrecruzamento das fibras da bainha dos músculos reto-abdominais;
  • Adequados para exploração, estratégia usada nas laparotomias, fora cirurgias específicas;
  • Incisão pode ser longa logo no início, sem gerar grandes traumatismos.
• Desvantagens gerais: relacionadas com o pós-operatório e complicações cirúrgicas.
  • Podem ocorrer lesões nervosas na parede abdominal.
  • Diástases.
  • Deiscência – separação entre um (deiscência parcial) ou todos os planos suturados, bordas separadas.
  • Eventrações (hérnias incisionais).
  • Evisceração – extravasamento do conteúdo abdominal.

INCISÃO MEDIANA SUPRA-UMBILICAL:

Esse local recebe forças resultantes de toda musculatura abdominal, nessa região atuam as forças divergentes à linha alba, realizadas pelos músculos oblíquos, principalmente, e forças convergentes, de sustentação dessa aponeurose, vindas, em sua maioria, dos músculos retos. Considera-se que, em média, atua uma força de 13,5 kg-força para aproximação dessa região.

Por conta disso, a reconstituição é dificultada, com tendência ao enfraquecimento e separação das bordas. Essa incisão é associada com maior risco de eventrações e eviscerações pós-operatórias. Outras condições associadas são o apoio inseguro para suturas, além de más condições de cicatrização, piorando o pós-operatório para o paciente.

INCISÃO INFRA-UMBILICAL

É considerada bem mais segura que a incisão supra-umbilical, por possuir estruturas de apoio mais fracas e também receber vetores de tensão vindos das cristas ilíacas e também da arcada femoral. Observe a espessura da aponeurose na próxima imagem, vemos uma constituição mais “fina”. Então, vamos lá, podemos realizar as incisões sobre a linha média, por ela garantir muitas vantagens durante o operatório, comumente do tipo xifo-púbica, que combina ambos fatores descritos, mas, se isso não for necessário, optar primeiro pela incisão infra-umbilical.

Com relação à cicatriz umbilical, incisões paramedianas

Situam-se 1,5 a 2 cm da linha mediana, podendo ser realizadas incisões à direita ou à esquerda, do rebordo condral até o púbis.

• Incisão pararretal interna (Lennander): nessa modalidade, será seccionada a lâmina anterior da bainha do músculo reto abdominal, que é aberta juntamente com o peritônio, na mesma direção e extensão da incisão da lâmina anterior do músculo.

• Vantagens:
  • Menos agressiva;
  • Acesso fácil, pouco sangrante (menos hemostasia);
  • Incisão pode ser ampliada e longa desde o início, facilitando a cirurgia;
  • Visão tão ampla quanto uma incisão mediana;      
  • Reconstituição (síntese) pode ser feita sem grandes dificuldades, não tende a seccionar nervos ou vasos importantes. A reconstituição é feita pela sutura de dois planos resistentes interpostos pelo músculo reto-abdominal, isto é, as aponeuroses, anterior e posterior do músculo reto abdominal.
  • Desvantagens:
    • O pós-operatório pode ser mais complicado, é associado com dor aos mínimos esforços (ao respirar, tentar evitar a tosse). Além disso, associam-se com complicações pulmonares conhecidas (atelectias pós-operatórias, por exemplo);
    • Pode gerar as mesmas complicações das incisões medianas, uma vez que ainda estão situadas em regiões de forças antagônicas, tendendo a afastar as bordas suturadas.

O músculo reto-abdominal pode ser deslocado também medialmente (pararretal externa) ou atravessado por divulsão suas fibras (transretal). Quando pararretal externa e infra-umbilical, recebe outro nome específico, incisão de Jalaguier. Fora Jalaguier, são pouco usadas.

• Incisão pararretal externa: está associada com muitos riscos, lesão nervosa, principalmente, de troncos nervosos da borda lateral do músculo reto.
• Incisão de Jalaguier: é indicada na apendicectomia como via de acesso, sobretudo quando o tumor estiver localizado mais próximo da linha média que da fossa ilíaca direita. Nessa região, pode haver também secção de nervos, porém tende a poupar mais que a parretal externa supra-umbilical e fornece, além disso, um acesso fácil ao ceco, apêndice e cólon sigmoide. Pode também servir como via de visualização para os anexos uterinos direito e esquerdo.
• Incisão transretal: pode ser usada para estomias (colostomia, por exemplo).

Com relação às incisões transversais

As incisões transversais são perpendiculares ao plano sagital. Podem ser amplas (flanco a flanco) ou parciais, sendo feitas nas regiões supra, infra e médio-umbilical. O músculo reto pode ser seccionado transversalmente, enquanto os músculos oblíquos, obliquamente. Em pequenas incisões podemos também divulsionar essas camadas musculares.

• Vantagens gerais: lesões nervosas mínimas, secção muscular mais apropriada (melhor cicatrização), suturas perpendiculares às fibras aguentam mais tensão, gerando um pós-operatório mais tranquilo.
• Desvantagens gerais: abertura tende a ser mais demorada e sangramento é maior (exige mais hemostasia).

Especificamente, temos:

• Incisões amplas (Gurd): bom acesso para colectomia, pancreactomia, entre outras situações clínicas.
• Incisões no quadrante superior direito (Sprengel): cirurgia de vias biliares.
• Incisões no hipogástrio (Pfannestiel): cirurgias ginecológicas, como a cirurgia cesariana.

Com relação às incisões oblíquas

• Desvantagens: não respeitam anatomia e fisiologia da parede abdominal, tendem a gerar lesão muscular e nervosa, não permitem exposição adequada.
• Vantagens: incisões curtas oblíquas, com passagem pelo plano muscular por divulsão da fibra muscular ou secção na direção das fibras aponeuróticas podem ser viáveis. Observar que tentar seguir as fibras muscular ou da aponeurose tende a respeitar a anatomia e facilita a síntese. Exemplo dessa incisão é a McBurney que é usada na apendicectomia, cirurgia aberta clássica.

Outras incisões transversais:

• Incisão subcostal (Kocher): assim como a McBurney, é considerada uma incisão oblíqua. Usada em cirurgias no fígado, vesícula biliar e canais biliares. É associada a uma maior lesão nervosa do que incisões pararretais externas, por exemplo, pelas características já descritas.
• Incisão de Lanz: realizada no ponto de McBurney, seguindo as fibras do músculo oblíquo externo.
• Incisão de Battle: também usada para apendicectomia.
• Incisão de Rutherford–Morrison: indicada para acesso ao cólon sigmoide e pelve.

PARA FIXAR:

Lembrem-se que a incisão abdominal ideal permite acesso fácil do órgão visado, oferece espaço suficiente para as manobras cirúrgicas, possibilita a reconstituição da parede abdominal da melhor forma possível e garante um pós-operatório menos traumatizante. Deve-se ponderar entre riscos e benefícios na escolha delas. 

Gente, eu fico por aqui, espero que tenham entendido melhor o assunto a partir de agora! Sigam-me no meu studygram: @m3dscene.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GOFFI, Fábio Schmidt. TÉCNICA CIRURGICA: Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4° ed. 2007.Capítulos 56 e 57.
2. SUTURA SKIN. Sutura e suas complicações. Disponível em:. Acesso em 30, mar, 2021.