1. Introdução
As massas ou tumorações cervicais são muito comuns na prática clínica e podem acometer todas as faixas etárias. Elas podem representar desde cistos, afecções inflamatórias, malformações congênitas até neoplasias benignas e malignas.
Tendo em vista a diversidade de diagnósticos diferenciais – que engloba doenças com diferentes abordagens terapêuticas e prognósticos – a sua identificação e propedêutica adequada são fundamentais no manejo clínico desses pacientes.
Por isso, trago aqui um passo a passo para organizar o raciocínio clínico do médico diante de um paciente com massa cervical, facilitando assim o diagnóstico da lesão e a escolha racional dos exames complementares, quando necessários.
2. Passo a passo – organizando o raciocínio clínico
Ter em mente os principais grupos de doenças
Sabe-se da diversidade de diagnósticos possíveis para as massas ou tumores cervicais, mas esses diagnósticos diferenciais, para facilitar o raciocínio clínico, devem ser subdivididos em 3 grandes grupos de doenças – baseado em sua origem fisiopatológica:
- Doença de origem inflamatória / infecciosa
- Malformações congênitas
- Neoplasias (benignas / malignas)
2.2 Epidemiologia de acordo com a faixa etária
Os 3 grandes grupos de doenças apresentados no primeiro passo apresentam prevalências diferentes de acordo com a faixas etárias – conforme demonstrado na Tabela 1.
Aproximadamente 75% das massas cervicais nos pacientes de 0-15 anos são representadas por adenopatias inflamatórias ou infecciosas, 20% por lesões congênitas e 5 % pelas neoplasias.
Já nos adultos, maiores de 40 anos, cerca de 80% dos casos são de origem neoplásica – as alterações inflamatórias e do desenvolvimento embrionário representam o restante, sendo esta ultima a menos comum. Diante deste panorama geral, de acordo com a idade do paciente, fica mais fácil pensar em uma ou outra hipótese diagnóstica.
2.3 Topografia da lesão
Para determinar a correta localização da massa cervical, bem como as suas características à palpação, é fundamental que o exame físico da região cervical seja sistematizado e minucioso, englobando os seguintes passos:
Inspeção estática: onde deve ser avaliada a localização do tumor cervical e a presença de sinais flogísticos ou fístulas;
Palpação estática: onde se avalia o número de lesões, o tamanho, a sua consistência, a presença de sinais flogísticos, a mobilidade e as relações com estruturas vizinhas e grandes vasos. Muitas dessas características vão nortear o raciocínio para lesões benignas ou malignas.
Inspeção e palpação dinâmicas: onde se observa a movimentação do tumor cervical durante a deglutição salivar, a protrusão da língua e a manobra de Valsalva.
As características macroscópicas e à palpação das massas cervicais ajudam a nortear o médico no sentido do diagnóstico etiológico. Em geral, as tumorações de origem maligna são de consistência endurecida, limites imprecisos e aderido a planos profundos, enquanto que as lesões de origem inflamatória / infecciosa possuem consistência fibroelástica, móvel, limites precisos, dolorosas e com sinais flogísticos associados.
Vale ressaltar que, principalmente nas suspeitas de lesões de origem inflamatória e as de origem tumoral, é fundamental uma avaliação detalhada da região de cabeça e pescoço – em busca do sítio de origem da lesão.
3. Escolha racional dos exames complementares
Apesar de, na maioria das vezes, a história clínica e o exame físico detalhados serem suficientes para o diagnóstico, algumas vezes os exames complementares ajudam o médico a identificar a etiologia da lesão, a estrutura cervical acometida, dimensionar a lesão e revelar a sua vascularização e suas relações com estruturas vizinhas e grandes vasos.
Exames laboratoriais como hemograma, proteínas de fase aguda e sorologias, são importantes principalmente nos quadros inflamatórios / infecciosos. Mas na investigação das massas cervicais, os exames de imagem é que apresentam papel mais importante.
A ultrassonografia é um exame não invasivo, de baixo custo e acessível, cuja grande vantagem é diferenciar lesões sólidas de císticas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são importantes, sobretudo nas suspeitas de lesões tumorais ou de glândulas salivares – inclusive vêm se tornando superiores e substituindo a indicação de sialografia, nas doenças salivares.
Angiografia e angiorressonância têm papel mais limitado, sendo úteis principalmente para a identificação de lesões de origem vascular ou tumores muito vascularizados.
A indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) está cada vez maior na propedêutica dos tumores cervicais, principalmente por diferenciarem lesões benignas de malignas e acusarem o tipo histológico da lesão – ajudando na decisão terapêutica.
Além de rápido e de baixo custo, ele confere baixo desconforto ao paciente. As biópsias a céu aberto devem ser evitadas na avaliação inicial, sobretudo sem uma definição histológica, devido ao risco de alterar a drenagem linfática da região e favorecer disseminação do tumor. Via de regra, essas biópsias – sejam elas incisionais ou excisionais – só são indicadas em casos de forte suspeita tumoral e PAAF inconclusiva.
4. Principais Etiologias
A tabela 2 mostra as principais hipóteses diagnósticas, de acordo com a localização da massa cervical e a origem fisiopatológica da lesão.
4.1 Malformações congênitas
O Cisto Tireoglosso, além de sua localização na linha média, caracteristicamente é um tumor móvel com a protrusão da língua e a deglutição. Ao contrário, o Cisto Dermóide apesar de localizar-se na linha média, não é móvel com essas manobras. Já o Cisto Branquial localiza-se anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo, no triângulo cervical anterior.
Dentre os tumores congênitos de origem vascular, os hemangiomas são os mais comuns, geralmente apresentando-se como uma lesão avermelhada / arroxeada, principalmente em crianças menores de 2 anos.
4.2 Lesões de origem inflamatória / infecciosa
As adenites reacionais são as principais causas de aumento cervical nas crianças, sobretudo decorrentes de patologias virais. Os quadros de linfonodomegalias bacterianas em geral são causados por Streptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do grupo A) ou Staphylococcus aureus – e nestas, em quase 100% dos casos há o antecedente de infecções de vais aéreas precedendo o quadro.
Etiologias granulomatosas também podem ser causa de adenites cervicais – como, por exemplo: tuberculose, paracoccidioidomicose, sífilis, toxoplasmose – e não devem ser esquecidos nos casos suspeitos de etiologia inflamatória / infecciosa.
Ainda dentro deste grupo de lesões, deve-se ter em mente também as sialoadenites – inflamação das glândulas salivares – onde a principal glândula acometida é a parótida, seguida da submandibular, podendo ocorrer devido infecção glandular ou decorrente de litíase.
4.3 Lesões de origem tumoral
A maioria dos tumores cervicais localizadas no triângulo anterior é benigno enquanto que a taxa de benignidade nas lesões localizadas no triângulo posterior é de cerca de 50%. Em pacientes idosos, até 80% das massas cervicais são de origem neoplásica.
Nos pacientes adultos jovens a palpação de múltiplos linfonodos, associado à presença de sintomas B (febre, perda de peso e sudorese noturna), é sugestivo de Linfoma.
Já em pacientes de meia idade e idosos, tumorações localizadas nas regiões laterais do pescoço, de consistência endurecida, aderidas a planos profundos e de crescimento rápido devem levantar suspeita de linfoma ou lesões metastáticas.
Nas metástases cervicais, em até 80% dos casos, o tumor primário localiza-se acima da clavícula e, nesses pacientes, uma avaliação otorrinolaringológica completa (com oroscopia, otoscopia e exame de vídeo – de toda a cavidade nasal, faringe e laringe), é suficiente na maioria das vezes para a identificação do sítio primário.
5. Considerações Finais
As massas cervicais envolvem doenças de variadas etiologias, muitas delas com tratamentos e prognósticos muito diferentes. Devido a isso, uma propedêutica sistematizada, com anamnese e exame físico detalhados e escolha racional dos exames complementares, é fundamental no manejo clínico desses pacientes.
Autora: Neisa Santos Carvalho Alves Pissurno (@draneisaalves), Médica Otorrinolaringologista. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
