As manobras de Leopold-Zweifel consistem em uma das partes mais importantes do exame físico na obstetrícia. Elas foram desenvolvidas em 1884 por Christian Gerhard Leopold, conhecidas apenas por manobras de Leopold.
Essas manobras possuem como objetivo determinar a posição do feto no abdome gravídico (estática fetal) através da palpação. Didaticamente, divide-se essas manobras em quatro tempos. Porém, durante a prática médica, esses tempos acabam tornando-se uma manobra contínua.
Exame físico da gestante
O exame físico de toda gestante abrange o exame físico geral e o exame obstétrico. Este último, por sua vez, inclui as manobras de Leopold.
Dessa, no exame físico da gestante, realiza-se:
- Inspeção de pele e mucosas, para avaliar a presença de palidez, cianose, hidratação, edema e lesões dérmicas.
- Inspeção torácica, com observação da expansibilidade do tórax.
- Inspeção da região abdominal, com avaliação do volume uterino através da medida da alltura uterina com fita métrica e da realização das manobras de Leopold. Além disso, realiza-se a ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) durante 1 minuto inteiro e observa-se a presença de cicatrizes na região abdominal.
- Inspeção do aparelho genito-urinário, com avaliação da vulva, canal vaginal e uretral. Além disso, na presença de contrações, pode ser realizado também o toque vaginal.
- Inspeção de membros inferiores, para observar a presença de edema e/ou varizes.
Ademais, é necessário verificar também os sinais vitais da gestante, que inclui a saturação de oxigênio (SpO2 ), a frequência cardíaca (FC), a frequência respiratória (FR) e a pressão arterial (PA).
Conceitos iniciais
Realiza-se a técnica de palpação abdominal obstétrica através das manobras de Leopold. Através delas, torna-se possível a identificação do concepto contido no corpo uterino e a avaliação de parâmetros como situação, posição e apresentação (ambos serão descritos a seguir).
Situação
A situação refere-se à posição relativa entre o maior eixo do feto e o maior eixo do útero, podendo ser longitudinal, transversa ou oblíqua.
- Longitudinal: os maiores eixos do feto e do útero são paralelos e coincidem.
- Transversa: os maiores eixos do feto e do útero são perpendiculares entre si.
- Oblíqua ou inclinada: os maiores eixos do feto e do útero se cruzam.
Posição
Consiste na posição do dorso fetal, que pode estar à esquerda, à direita, anterior ou posterior.
Apresentação
A região do feto voltada para o estreito superior da pelve (linha entre o promontório e a margem superior da sínfise púbica) pode ser classificada como cefálica, pélvica ou córmica.
- Cefálica: quando o polo cefálico está voltado para o estreito superior.
- Pélvica: quando o polo pélvico está voltado para essa região, podendo ser completo ou incompleto, envolvendo a pelve ou os membros inferiores.
- Córmica (ombro): ocorre quando a apresentação é de situação transversa, com o ombro voltado para o estreito superior.
Altura da apresentação
A altura da apresentação pode ser classificada como móvel ou fixa.
- Móvel ou alta: quando o polo fetal ainda se encontra livre para se mover dentro da pelve.
- Fixa, insinuada ou encaixada: quando o polo fetal está mais abaixo, fixo e já se inseriu no estreito superior da pelve.
Importância da realização das manobras de Leopold
As manobras de Leopold servem para avaliar o volume uterino, o número de fetos, a situação, a posição e o tamanho do feto, a apresentação e sua altura, além de determinar a quantidade de líquido amniótico presente.
Portanto, através dessas manobras, é possível avaliar o crescimento fetal e identificar os possíveis desvios da normalidade com base na comparação entre a altura uterina e a idade gestacional.
Além disso, as informações coletadas a partir das manobras de Leopold têm implicações diretas no planejamento do parto. Por exemplo, uma apresentação pélvica pode indicar a necessidade de uma cesárea, enquanto uma apresentação cefálica geralmente permite o parto vaginal. A avaliação da mobilidade do polo inferior também ajuda a prever a facilidade de passagem do feto pelo canal de parto, contribuindo para a escolha do melhor tipo de parto e identificando potenciais complicações.
Portanto, recomenda-se a realização das manobras de Leopold em todas as gestantes durante o exame físico.
Materiais e procedimentos iniciais para a realização das manobras de Leopold
Os materiais necessários para a realização do exame são:
- Mesa ginecológica ou de exame clínico;
- Lençol de papel descartável;
- Água e sabão ou álcool em gel, para assepsia das mãos.
Inicialmente, é fundamental que a mulher esteja confortável e posicionada em decúbito dorsal. Pode ser útil colocar um travesseiro sob seus ombros e atrás dos joelhos para proporcionar mais conforto. Além disso, o ideal é que a gestante tenha a bexiga vazia antes do exame.
Em seguida, expõe-se o abdome para a realização do exame, sendo importante aquecer as mãos antes de tocar suavemente a pele da gestante.
Ademais, deve-se considerar que, em casos de gestantes com grande quantidade de líquido amniótico ou com sobrepeso, pode ser difícil realizar as manobras de Leopold.
Descrição dos procedimentos
Nos tópicos abaixo, veremos uma descrição resumida dos procedimentos para a realização das manobras de Leopold. Em seguida, cada tempo será abordado com mais detalhes.
- Solicitar que uma gestante se deite na mesa de exame ginecológico;
- Pedir que ela permaneça em decúbito dorsal e descubra completamente o abdome;
- Usar a borda cubital das duas mãos para delimitar o fundo uterino e identificar a parte fetal que o ocupa;
- Deslizar as mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior, buscando sentir o dorso e as pequenas partes do feto;
- Avaliar a mobilidade do polo fetal localizado no estreito superior da pelve;
- Determinar a situação fetal, posicionando as mãos sobre as fossas ilíacas e deslizando-as em direção à escava pélvica para envolver o polo fetal, que se apresenta.
Manobras de Leopold
Primeiro tempo (primeira manobra)
O primeiro tempo da manobra de Leopold tem como objetivo identificar o polo fetal presente no fundo uterino e, dessa forma, determinar qual a situação do feto.
Para isso, o examinador deve utilizar ambas as mãos encurvadas de forma a comprimir a parede abdominal com as bordas cubitais para delimitar o fundo uterino. É importante que nesse primeiro tempo a palpação seja feita com a face palmar da mão, e não com as polpas digitais.
Após delimitar o fundo uterino, deve-se determinar qual a parte do feto que está localizada no fundo uterino. Geralmente a parte fetal a ser palpada é o polo pélvico, identificado por ser mais volumoso, esferoide, de superfície irregular e amolecido. Entretanto, se for palpado o polo cefálico, a sensação é de um corpo de superfície regular, resistente e endurecido.
A partir dessa manobra, é possível prever qual é a apresentação fetal, uma vez que essa é a situação. Assim, se for palpado o polo pélvico, a apresentação é cefálica. Por outro lado, se for palpado o polo cefálico, a apresentação será pélvica.
Quanto à situação, o feto pode estar em situação longitudinal (vertical), transversal ou córmica, ou oblíqua, em relação ao eixo materno.
Segundo tempo (segunda manobra)
Após o primeiro tempo, o examinador desliza as mãos em direção ao polo inferior, com o objetivo de tentar identificar o dorso fetal de um lado e as pequenas partes ou membros do outro lado.
O dorso fetal é sentido como uma superfície resistente, lisa, regular e contínua. Quando o dorso está localizado para trás, os membros fetais são mais perceptíveis, pois estarão em contato mais direto com a parede anterior.
Assim, fica perceptível que, se o dorso estiver orientado para a direita, os membros estarão posicionados à esquerda, e vice-versa.
Portanto, pelo fato de ter como objetivo determinar a posição fetal, essa manobra pode ajudar a identificar o melhor foco de ausculta dos batimentos cardíacos do feto, que está localizado no dorso.
Terceiro tempo (terceira manobra)
O terceiro tempo, por sua vez, tem como objetivo avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna determinando, dessa forma, a apresentação fetal.
Para isso, o examinador precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação na bacia.
Quando o polo fetal está alto e móvel durante o exame, o polo balança facilmente de um lado para outro. Entretanto, se o polo estiver mais insinuado, ele encontra-se fixo.
Classifica-se a apresentação fetal quanto ao polo inferior em:
- Cefálica, quando o polo inferior é o polo cefálico.
- Pélvica, quando o polo inferior é o polo pélvico.
- Córmica, quando o feto encontra-se em situação transversal.
Quarto tempo (quarta manobra)
Por fim, a quarta manobra de Leopold, responsável por determinar a insinuação fetal, é a única manobra realizada com as costas do examinador voltada para a cabeça da paciente.
Nesse tempo, o examinador precisa posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à procura do polo fetal inferior.
Assim como no primeiro tempo, ao achar o polo inferior, é necessário determinar através das características qual é a parte fetal localizada.
O polo cefálico é menor, com uma superfície regular, lisa e endurecida (apresentação cefálica). Já o polo pélvico é maior, com uma superfície irregular e amolecida (apresentação pélvica). Por fim, na apresentação córmica, no qual o feto está em situação transversa, durante o quarto tempo, o polo inferior encontra-se vazio.
Técnicas complementares para acompanhamento da estática fetal
Além das manobras de Leopold, outras técnicas complementares podem ser usadas para acompanhar a estática fetal. A ausculta dos batimentos cardíacos fetais, por exemplo, é uma forma simples de monitorar o bem-estar do feto e determinar a posição do dorso.
Além disso, o uso de ultrassonografia é fundamental, especialmente para avaliar a posição exata do feto, quantidade de líquido amniótico e outras condições, como a presença de anomalias.
Essas técnicas, quando usadas em conjunto, oferecem uma avaliação mais completa e precisa da estática fetal e do progresso da gestação.
Conclusão
Mesmo depois de tantos anos desde sua primeira descrição, as manobras de Leopold são muito utilizadas devido a sua grande eficácia para garantir informações sobre o feto e ajudar na determinação do próximo passo. Dessa forma, é muito importante o conhecimento dessas manobras para a prática médica.
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Referências
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