Introdução
A colite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) são classificadas como doenças inflamatórias intestinais crônicas (DII) que apresentam sintomas semelhantes e levam a distúrbios digestivos e inflamação no sistema digestivo(7). Contudo, os sinais e sintomas não são restritos ao intestino e manifestações extraintestinais (MEIs) são frequentemente observadas e envolvem as articulações, olhos, trato hepatobiliar e pele. (1)
A razão pela qual as doenças inflamatórias intestinais ocorrem ainda é um mistério na comunidade científica. (7) Várias condições comórbidas têm sido propostas para estarem relacionadas as mesmas, incluindo doenças cardiovasculares, distúrbios neuropsicológicos e síndrome metabólica. (8) Quanto as MEIs podemos relacionar localização geográfica, dieta inadequada, genética, resposta imune e tratamento inadequado como predispores às complicações que podem ser observadas de forma extra-intestinais(7). Indubitavelmente, reconhecimento dessas condições e seu tratamento podem levar a um melhor manejo da DII.
Por que as MEIs ocorrem?
As manifestações clínicas extraintestinais podem ser classificadas em dois grandes grupos. No primeiro estão as manifestações que representam condições reativas e que podem se associar à atividade inflamatória intestinal, como artrite periférica, eritema nodoso e estomatite aftosa, ou aquelas que evoluem independentemente da atividade da doença intestinal, como pioderma gangrenoso, uveíte, espondiloartropatias e colangite esclerosante primária. (2) (5) (6)
O outro grupo é composto por complicações extraintestinais, que são as condições que se originam tanto das alterações metabólicas ou anatômicas decorrentes da própria doença – deficiências nutricionais secundárias a má-absorção ou a ressecções intestinais, osteoporose, neuropatia periférica, eventos tromboembólicos, cálculos renais e biliares –, ou que surgem em decorrência de efeitos adversos dos medicamentos utilizados no controle da doença como, por exemplo, artropatias relacionadas às drogas, neuropatia periférica, doença hepática gordurosa e nefrotoxicidade. (2) (5) (6)
Podemos perceber, portanto, que as MEIs são ligadas diretamente ao controle da doença. Seja por um diagnóstico tardio com o paciente em questão já apresentando algum tipo de complicação ou por um tratamento equivocado que não altera o curso da doença levando a mesma situação do aparecimento desses complicadores.
MEIs mais relevantes por cada sistema
Manifestações articulares
Complicações musculoesqueléticas em pacientes portadores de DII são frequentes e acometem cerca de 33% dos pacientes. Alguns mecanismos auto-imunes patogênicos semelhantes são propostos para as DII e para as espondiloartopatias, como por exemplo: susceptibilidade genética à apresentação anormal a antígenos, reconhecimento aberrante do “self ”, presença de autoanticorpos contra antígenos específicos compartilhados pelo cólon e outros tecidos extracolônicos e aumento da permeabilidade intestinal. (1)
Manifestações cutâneas
As manifestações cutâneas das DII possuem grande importância devido a sua alta prevalência. Estima-se que um terço dos pacientes com DII desenvolverá lesões cutâneas. (5) Algumas vezes podem preceder a abertura do quadro intestinal, servindo de suspeita para pesquisa dessas patologias.
O eritema nodoso e o pioderma gangrenoso são as manifestações cutâneas clássicas relaci nadas às DII com uma prevalência reportada de 3 a 20% e 0,5 a 20%, respectivamente. (9)
Manifestações oftalmológicas
As manifestações oculares ocorrem em 2 a 6% dos pacientes com DII, sendo mais comum em pacientes com DC. Podem surgir antes ou depois do surgimento dos sintomais intestinais, mas parece ter relação com a atividade de doença intestinal. As manifestações mais comuns são a episclerite, a esclerite, a uveíte e a ceratopatia. (10)
Manifestações hepatobiliares
Constituem uma das mais comuns MEI nas DII. Parecem ocorrer com igual frequência em pacientes com DC e com RCUI.(1)
Podem ocorrer as seguintes manitestações:
a. Doenças possivelmente com fisiopatologia semelhante às DII – colangite esclerosante primária (CEP), pericolangite (CEP de pequenos ductos), síndromes de overlap (CEPe hepatite autoimune), pancreatites agudas e crônicas relacionadas às DII.
b. Doenças relacionadas às DII como colelitíase, trombose de veia porta e abscessos hepáticos.
c. Doenças relacionadas aos efeitos adversos das drogas utilizadas no tratamento das DII – tiopurinas, metotrexate, sulfasalazina e mesalazina, agentes biológicos (hepatites, pancreatites, cirrose hepática, reativação de hepatite B, linfoma hepatoesplênico relacionado a biológicos).
A Colangite esclerosante primária (CEP) é a manifestação hepatobiliar mais comum, ocorrendo em cerca de 2,4 a 7,5% dos pacientes com DII. E uma doença hepática colestática crônica, caracterizada por inflamação, fibrose, e destruição progressiva dos ductos biliares intra e extra-hepáticos resultando no desenvolvimento de fibrose, cirrose e falência hepática. (4)
Estratégias de tratamento
De forma geral, os principais objetivos do tratamento das DII são o controle dos sintomas, o equilíbrio nutricional, a melhora da qualidade de vida dos seus portadores. O tratamento mais usado no Brasil e no Mundo é baseado no esquema “Set Up”, o qual vão sendo acrescidos drogas em doses mais potentes de acordo com a avaliação clínica de cada paciente. Porém este escalonamento aumenta a possibilidade de efeitos colaterais já descrito acima, mais um motivo para o correto acompanhamento de cada paciente. (9)
O exame clínico, a preocupação com os exames e doses dos medicamentos e o correto seguimento dos casos são essenciais para conter efeitos adversos e diagnosticar precocemente as MEIs. Cada caso deve ser individualizado, não existe e nem deve existir uma receita de bolo para o tratamento.
Conclusão
Fica claro, portanto, que as Doenças Inflamatórias Intestinais necessitam de uma investigação clínica ampla devido sua rica história clínica. O olhar do paciente como um todo é muito mais do que a solicitação do PCR, ANCA ou ASCA para definir o estado de inflamação de um paciente portador de DC ou RCU. É urgente a necessidade de um olhar com mais carinho para as DIIs. Mais do que nunca não basta tratarmos uma doença, devemos tratar o paciente como um todo.
Autor: Vinícius Sussuarana Rocha, discente de medicina
Instagram: @vsussuaranar_
Referências:
1. http://bjhbs.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/350_pt.pdf
2. Greuter T, Vavricka SR. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease – epidemiology, genetics, and pathogenesis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Apr;13(4):307-317. doi: 10.1080/17474124.2019.1574569. Epub 2019 Feb 20. PMID: 30791773.
4. Navaneethan U, Shen B. Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2010 Sep;16(9):1598-619. doi: 10.1002/ibd.21219. PMID: 20198712.
5. Argollo M, Gilardi D, Peyrin-Biroulet C, Chabot JF, Peyrin-Biroulet L, Danese S. Comorbidities in inflammatory bowel disease: a call for action. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;4(8):643-654. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30173-6. Epub 2019 Jun 3. PMID: 31171484.
6. https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5154/tde-10032008-153646/publico/ErodilhoSandeMota.pdf
7. Seyedian SS, Nokhostin F, Malamir MD. Uma revisão dos métodos de diagnóstico, prevenção e tratamento da doença inflamatória intestinal. J Med Life. 2019 Apr-Jun;12(2):113-122. doi: 10.25122/jml-2018-0075. PMID: 31406511; PMCID: PMC6685307.
8. Argollo M, Gilardi D, Peyrin-Biroulet C, Chabot JF, Peyrin-Biroulet L, Danese S. Comorbidades na doença inflamatória intestinal: um apelo à ação. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Ago;4(8):643-654. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30173-6. Epub 2019 3 de junho. PMID: 31171484.
9. http://bjhbs.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/351_pt.pd
10. Mendoza ]L. Manifestaciones Extraintestinales em la enfermedad inflamatoria intestinal: diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Med Clin (Barc). 2005;125(8):297. 300.
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