Ao falar em sintomas da Covid-19 é comum ouvirmos frases como “perdeu o paladar e o olfato? Covid na certa!”, essa é apenas uma das manifestações e complicações neurológicas que a doença pode apresentar. A taxa de ocorrência dessas complicações é maior em pacientes graves e hospitalizados, embora a busca de sintomas seja dificultada pela falência cardiorrespiratória e disfunção cognitiva, que leva os pacientes à intubação. Especialmente, para nós brasileiros, o assunto é motivo de curiosidade, visto que há alguns anos presenciamos as complicações neurológicas do Zika vírus, o que deixa apreensão de que algo semelhante ocorra com o Coronavírus. Vamos conhecer as principais complicações e manifestações nesse cenário e como elas ocorrem?
Patogênese
As lesões decorrentes da Covid possuem mecanismos variados, sendo oriundas da resposta inflamatória sistêmica e hipoxemia ou lesão direta pela infecção viral. Dentre os mecanismos indiretos, podemos citar o estado pró-inflamatório, caracterizado pela elevação de citocinas inflamatórias (TNF-alfa e IL-6, principalmente) e marcadores como D-dímero e ferritina. Os altos níveis dessas substâncias podem levar a alterações nos níveis de consciência, além de favorecer um estado pró-trombótico, culminando num risco aumentado para AVC e outros eventos de mesma natureza.
Outro fator sistêmico que pode estar relacionado à patogênese é a atividade alterada do sistema Renina, Angiotensina e Aldosterona, já que o vírus utiliza como porta de entrada o receptor ACE2, da enzima conversora de angiotensina, através da ligação da proteína Spike 1 presente no vírus, ao receptor, presente na célula. O cérebro expressa esses receptores nos neurônios e células da glia, que se tornam possíveis locais de infecção, levando a encefalites, mielites e doenças desmielinizantes.
Existem evidências de que o vírus pode invadir diretamente o SNC, como a presença de disseminação em amostras de LCR em pacientes estudados. Entretanto, o neurotropismo do vírus ainda é motivo de discussão.
Anosmia e Ageusia
As alterações de olfato e paladar não eram comuns no início da pandemia, hoje já são consideradas como um dos principais sintomas para diferenciar a infecção pela Covid de outras infecções de vias aéreas superiores. Esses sintomas geralmente ocorrem como manifestação inicial, e raramente isolados. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos ainda são obscuros, há evidências de que ocorram pela invasão do vírus pelo bulbo olfatório, além disso, os receptores ACE2 estão presentes na mucosa oral, podendo ser utilizados pelo vírus como porta de entrada. A recuperação desses sintomas geralmente se dá em 2 a 3 semanas, com uma média de 8 dias (a depender da referência), faltam estudos e dados a respeito do prognóstico a longo prazo.
Encefalopatia
A encefalopatia pode ser definida como uma disfunção do encéfalo, que pode se manifestar com alterações da consciência como estupor, coma, delirium, e sintomas físicos como ataxia, espasmos, dentre outros.
É uma condição que está presente mais comumente em casos graves de Covid-19, um estudo aponta que ocorre em maior prevalência no sexo masculino e em pacientes com fatores de risco prévios como distúrbios neurológicos, câncer, doença renal crônica, doença cerebrovascular, diabetes, dislipidemia, insuficiência cardíaca, hipertensão e tabagismo. Outros fatores de risco também apontados foram doença de Parkinson, deficiência visual e uso de medicamentos psicoativos.
O prognóstico em pacientes com encefalopatia é reservado, e um estudo mostrou maior tempo de internação, maior mortalidade e comprometimento funcional em comparação com aqueles que não possuem essa condição. Mesmo após a resolução da fase aguda da doença, a disfunção neurológica pode permanecer. Entretanto, há relatos indicando que pacientes com disfunção prolongada podem evoluir com melhora posteriormente.
Síndrome de Guillain Barré (SGB)
Essa síndrome é caracterizada por ser uma polineuropatia inflamatória aguda, de provável etiologia autoimune. O quadro se inicia cerca de dias a semanas após uma infecção, cirurgia ou vacinação, sendo os gatilhos infecciosos os mais comuns. Geralmente a apresentação é de uma fraqueza e parestesia progressiva, porém autolimitada, com início nos membros inferiores, atingindo seu pico máximo em torno de 3 a 4 semanas, levando à perda dos reflexos tendinosos profundos e poupando esfíncteres. O quadro atinge maior gravidade quando essa paralisia se estende aos músculos respiratórios, o que requer uso de ventilação mecânica.
Embora seja uma complicação rara, existem casos de SGB associada à Covid-19, com manifestações surgindo após 5 a 10 dias do início da infecção viral. Evidências apontam que essa relação se dá de maneira parainfecciosa, na maioria das vezes, e não pós-infecciosa, como é mais comum com outros vírus. Há indícios de que essa variante progrida mais rápido e seja mais grave que outras formas de SGB, embora em alguns casos não tenha sido possível definir se a falência respiratória foi devido à pneumonia por Covid ou à SGB.
Doença Cerebrovascular
O acidente vascular encefálico isquêmico é a complicação cerebrovascular mais comum nesse cenário, enquanto hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoide e trombose de seio venoso ocorreram em menor escala.
Curiosamente, alguns estudos demonstraram redução nos níveis de admissão de pacientes com AVC durante o início da pandemia. Tal redução se deve, provavelmente, ao fato que os pacientes com sintomas leves de AVC podem não ter procurado serviço hospitalar por medo de contrair o Coronavírus.
É sugerido que os eventos fisiopatológicos envolvidos na complicação cerebrovascular incluam a tempestade de citocinas inflamatórias presente na Covid, bem como o distúrbio de coagulação e a trombocitopenia, que aumentariam a chance de ocorrência de fenômenos tromboembólicos e hemorrágicos. É sugerido, também, que a infecção por Covid possa causar alterações na pressão arterial de pacientes previamente hipertensos, devido a já conhecida ligação do vírus no receptor ACE2.
Mialgia
A mialgia é um sintoma comum em diversas enfermidades, principalmente no cenário brasileiro em que há grande prevalência de arboviroses como Dengue, Zika e chikungunya, o que abre leque para uma gama de diagnósticos diferenciais além do Coronavírus. No cenário da Covid-19, as mialgias são queixa de cerca de metade dos pacientes, com localização principalmente nas pernas. Alguns estudos apontam que a queixa de mialgia esteve associada com níveis elevados de CK, neutrofilia e linfopenia, bem como níveis elevados de PCR e D-dímero, sugerindo uma resposta inflamatória exacerbada.
Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças
Na faixa etária pediátrica, geralmente a Covid se manifesta de formas leves, entretanto, casos raros têm sido relatados de uma manifestação semelhante à doença de Kawasaki, (DK) que recebeu o nome de Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C). Ainda que a manifestação seja semelhante, em alguns pacientes, até mesmo preenchendo critérios para DK, a epidemiologia diferia do esperado, visto que DK atinge com mais frequência bebês e crianças menores, especialmente a população com ascendência asiática, enquanto a SIM-C acomete crianças maiores, e prevalência maior em crianças negras e hispânicas. Dentre os sintomas neurocognitivos, incluíam-se dor de cabeça, letargia e confusão mental, em alguns casos, foram encontradas alterações de RM no esplênio do corpo caloso.
É importante ressaltarmos que diariamente é produzida extensa literatura e informações relativas à Covid-19. Para um estudo mais aprofundado, recomendamos que consulte nossas referências… Bons estudos, até a próxima!
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REFERÊNCIAS:
1- ELKIND, Mitchell SV, CUCCHIARA, Brett L, KORALNIK, Igor J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Neurologic complications and management of neurologic conditions. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-neurologic-complications-and-management-of-neurologic-conditions/contributors acesso em 06/02/2021
2- MUNHOZ, Renato Puppi et al . Neurological complications in patients with SARS-CoV-2 infection: a systematic review. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 78, n. 5, p. 290-300, May 2020 . Available from
