Confira neste artigo os medicamentos indicados para serem usados em caso de manejo de choque!
O manejo de diversas condições clínicas ameaçadoras a vida ainda demonstra-se como um desafio que permeia o dia-a-dia dos médicos.
Dentre essas condições, os diferentes tipos de choque se destacam como um tema de evidente relevância.
A seguir serão discutidas as possíveis e mais adequadas condutas para um paciente em choque.
Introdução sobre Manejo do choque
O choque é uma síndrome decorrente de uma hipoperfusão tecidual que compromete o corpo como um todo e pode ser fatal, principalmente, se não abordada precocemente e de forma correta. Existem alguns mecanismos capazes de gerar o choque, eles são referidos como: choque cardiogênico, choque distributivo, choque hipovolêmico e choque obstrutivo.
Em unidades de terapia intensiva, os choques representam 1/3 dos pacientes. Destes, 62% são por choque séptico (distributivo), 16% por choque cardiogênico, 16% por choque hipovolêmico, 4% por choque distributivo não-séptico e 2% por choque obstrutivo.
Choque cardiogênico
O choque cardiogênico é aquele decorrente da incapacidade funcional da bomba cardíaca em desempenhar a sua função, resultando em uma redução do débito cardíaco. O infarto agudo do miocárdio e a miocardite são exemplos de causas do choque cardiogênico.
Choque distributivo
O choque distributivo é aquele decorrente de uma excessiva vasodilatação periférica, impedindo uma boa perfusão tecidual. O choque séptico é o tipo mais frequente de choque distributivo, ele ocorre como uma má evolução da sepse.
Além do choque séptico, temos o neurogênico (que pode ser gerado por um traumatismo cranioencefálico) e o endócrino (que tem como uma das causas a insuficiência adrenal).
Choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico é aquele que ocorre por redução excessiva do volume intravascular, podendo este ser hemorrágico ou não hemorrágico.
Choque obstrutivo
Por fim, o choque obstrutivo é aquele que tem origem extracardíaca e é capaz de causar uma insuficiência cardíaca. Suas causas incluem tamponamento cardíaco e tromboembolismo pulmonar.
Quais as drogas utilizadas no manejo do choque?
O manejo do choque deve voltar-se para a origem dele, ou seja, somente tratando a causa base pode-se evitar que o choque se perpetue. Entretanto, existem medidas de suporte que podem auxiliar nesses casos.
O primeiro passo na tentativa de evitar a hipoperfusão tecidual é a reposição volêmica, visto que a otimização da pré-carga é fundamental no manejo do choque.
Geralmente, são infundidos cristaloides ou coloides como forma de ressuscitação volêmica. A oxigenioterapia também é fundamental como medida de suporte.
Apesar de fundamental, muitas vezes, a ressuscitação volêmica não é suficiente para melhorar a condição do paciente. São utilizadas então as drogas vasopressoras como primeira linha farmacológica do tratamento do choque, com o objetivo de elevar a pressão arterial média, mantendo-a acima de 65 mmHg.
Vasopressores
As catecolaminas são vasopressores de grande importância no tratamento do choque. Elas vão atuar de forma similar às catecolaminas endógenas: aumentando a força de contração cardíaca e a vasoconstricção periférica.
Essa classe inclui:
- noradrenalina,
- adrenalina,
- dopamina e a
- dobutamina.
Manejo do choque a noradrenalina
A noradrenalina é o fármaco de primeira escolha no manejo do choque. Sua ação ocorre a partir da estimulação em receptores α1, principalmente, e β1, em menor proporção.
Ela é capaz de gerar aumento das pressões sistólica e diastólica, a partir de uma vasoconstrição acentuada. Além disso, sua atuação, mesmo que menos intensa, em receptores β1 gera certa dilatação e aumento no fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, favorecendo a irrigação cardíaca.
Seus efeitos adversos mais comuns são principalmente associados a sua intensa constrição vascular, podendo gerar necrose dérmica e uma perigosa redução do fluxo sanguíneo renal e intestinal. Devido a sua ação em vasos mesentéricos. Sua dosagem indicada é de 0,1-2 mcg/kg/min. Para evitar os indesejáveis efeitos colaterais, é possível a associação de diferentes vasopressores, evitando assim o uso da dosagem máxima.
Manejo de choque a a adrenalina
A adrenalina é uma outra opção de catecolamina utilizada. Ela estimula tanto receptores α quanto β adrenérgicos, gerando uma extensa gama de efeitos no indivíduo.
A elevação da pressão arterial se dá pela estimulação direta do miocárdio, com aumento de sua contração, e pela indução de vasoconstrição. É a droga de primeira escolha em casos como anafilaxia e parada cardiorrespiratória.
Seus efeitos adversos incluem tremores, taquicardia e acidose por aumento do ácido lático. Sua dosagem é de 1-20 mcg/min. É comumente utilizada em associação a noradrenalina em pacientes que não respondem a monoterapia inicial.
Dopamina
A dopamina é um precursor metabólico da adrenalina e da noradrenalina, surtindo influência nos diferentes receptores adrenérgicos e também em seus próprios receptores (D1-D5).
Não é primeira escolha no tratamento do choque, porém pode ser útil quando a hipotensão é associada a uma bradicardia. Sua dosagem é de 5-20 mcg/kg/min.
O principal efeito adverso é a geração de arritmias, o que faz com que seu uso não seja tão disseminado.
Dobutamina
A dobutamina é mais um agente inotrópico, atuando excepcionalmente em receptores β1 e β2, sendo assim responsável por uma intenso aumento na contração cardíaca e, consequentemente, em seu débito.
A grande problemática do uso da dobutamina é devido ao aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio e pela possibilidade de intensificação da angina, o que exige cautela no seu uso. Sua dose deve ser de 2-20 mg/kg, sem benefício comprovado em doses mais elevadas.
O metabolismo das catecolaminas é feito pelas enzimas monoamina oxidase (MAO) e a catecol-O-metiltransferase (COMT) presentes no cérebro, fígado e rins.
Além das catecolaminas, temos as vasopressinas, como a vasopressina e a terlipressina, que atuam em receptores V1 e V2, gerando, respectivamente, vasoconstricção vascular e redução da liberação de água pelos rins. A terlipressina apresenta uma atuação menor sobre o receptor V2, sendo indicada em pacientes com compromentimento renal, já que não tem a anúria como efeito adverso como é o caso da vasopressina.
Os inibidores da fosfodiesterase e os sensibilizadores de cálcio também são consideradas drogas vasoativas, porém não são utilizadas com tanta frequência como as citadas anteriormente.
Tratamento específico para cada choque
Como dito anteriormente, o tratamento da causa base é fundamental para a resolução do quadro do paciente.
Cardiogênico
No choque cardiogênico, temos a isquemia, a arritmia e a valvopatia como prováveis atuantes, por isso, a realização da angioplastia. O uso de antiarrítmicos e a intervenção cirúrgica são possibilidades a serem consideradas a cada caso.
Distributivo de origem séptica
No choque distributivo de origem séptica, temos uma infecção vigente que exige ação precoce com antibioticoterapia e controle do foco de infecção.
É indicado o uso de antibióticos de amplo espectro com cobertura de Gram positivos e negativos, até que se tenha os resultados de hemoculturas que permitam maior direcionamento.
Hipovolêmico hemorrágico
No choque hipovolêmico hemorrágico, é necessário o controle do foco de sangramento e a infusão de hemoderivados, caso necessário. O choque hipovolêmico não hemorrágico geralmente é causado por desidratação severa devido à diarreia ou cetoacidose diabética, demandando intensa reposição volêmica.
Obstrutivo
No choque obstrutivo, temos diferentes possibilidades que exigem diferentes abordagens. A exemplo do tamponamento cardíaco que demanda uma pericardiocentese ou do tromboembolismo pulmonar que exige trombólise e anticoagulação.
Conclusão sobre manejo do choque
A abordagem do choque é um complexo desafio que deve ser encarado com rapidez, porém com a segurança do emprego do manejo correto.
Para isso, é de vital importância que os médicos estejam altamente habilitados a identificar o choque. E que possuam a capacidade de decidir qual droga adequa-se de melhor forma a situação específica do paciente. Tendo sempre outras opções a postos, caso o tratamento ideal não esteja disponível.
Autora: Mariana Saldanha
Instagram: @marisaldanha1
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Tratamento do estado de choque – http://www.centrocochranedobrasil.com.br/apl/artigos/artigo_547.pdf
Choque – princípios gerais de diagnóstico precoce e manejo Inicial – https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882566/choque-principios-gerais-de-diagnostico-precoce-e-manejo-inicial.pdf
BRUNTON, Laurence L. As Bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática.14. ed. Barueri: Manole, 2020.
