A litíase renal, calculose urinária ou nefrolitíase é a presença de cálculos no trato urinário, sendo uma das doenças mais comuns desse sistema, com consequências que podem ser graves se estiver associado a ITU ou obstrução crônica do TU, como perda definitiva da função renal e necessidade de diálise.
Epidemiologia
- Incidência anual é de 1:1.000 na população geral, com pico de incidência entre 20 e 50 anos, mais comum em homens (3:1).
- Estima-se que 12% dos homens e 5% das mulheres apresentarão ao menos um episódio até os 70 anos. Brancos são mais acometidos.
- Acontece principalmente em países desenvolvidos (pois está relacionado com hábitos alimentares pouco saudáveis, como dieta industrializada, rica em proteínas animal e sal).
- Está mais relacionada com climas quentes, porque ocorre maior perda de água e maior produção de vitamina D, fatores responsáveis por causarem concentração de urina e maior absorção de cálcio, o que leva a maior calciúria.
- As taxas de recorrência são de 50% em 5 anos.
Fatores de Risco
Fisiopatologia
A formação de cálculos resulta de 3 mecanismos isolados ou combinados: aumento na concentração urinária de solutos, diminuição de inibidores da cristalização e aumento de substâncias ou condições promotoras da formação de cálculos.
- Aumento da Concentração Urinária de Solutos
Pode ocorrer pelo baixo volume urinário ou distúrbio metabólico ou na dieta que cause aumento na concentração de solutos, como exemplos são citados ingesta elevada de sal ou purinas e hipercalciúria. Apesar de alguns componentes (sódio, ureia e creatinina) se manterem solúveis em altas concentrações, outros tendem a se precipitar (cálcio), explicando porque a maioria dos cálculos são de sais de cálcio.
A hipercalciúria causa 50% dos cálculos renais. Na maioria das vezes, é idiopática, ocorrendo por defeito na reabsorção tubular de cálcio ou por absorção intestinal elevada. Além disso, quando a ingesta de sódio é excessiva, esse íon é eliminado, porém como a reabsorção de cálcio segue a de sódio, este ficará concentrado na urina. Por isso, é comum restringir ingesta de sódio para tratar nefrolitíase. Outras causas de hipercalciúria incluem hiperparatireoidismo primário, imobilização prolongada, neoplasias ou doenças granulomatosas (excesso de produção de vitamina D). O cálcio se combina ao fosfato (presente na maioria dos alimentos) ou oxalato e se precipita, pois esses cristais são pouco solúveis. Desse modo, o cálculo é formado.
A hiperuricosúria aumenta o risco de cálculos de ácido úrico. Isso ocorre em pacientes com gota. Além disso, existem cálculos causados pela hiperoxalúria e cistinúria.
- Diminuição de Inibidores da Cristalização
Existem moléculas que inibem precipitação de solutos, como é o caso do citrato, magnésio, nefrocalcina, entre outras. O mais importante deles é o citrato, pois forma complexo com o cálcio, tornando-o mais solúvel. Hipocitratúria é um fator de risco para nefrolitíase. O magnésio possui este mesmo mecanismo, mas com o oxalato.
- Aumento de Substâncias ou Condições Promotoras da Formação de Cálculos
Incluem hiperuricosúria, pH alcalino (no caso de cristais de fosfato de cálcio, pois o meio ácido torna o meio mais solúvel).
- Mecanismo de Formação de Cálculos por Bactérias que Produzem Urease
As bactérias produtoras de urease incluem Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Ureaplasma e Citrobacter. Isso resulta na formação de íons amônio e pH urinário alcalino, facilitando a combinação de fosfato com amônia, magnésio e cálcio, que se precipitam e formam o cálculo. A E. coli não é produtora de urease, embora seja frequente nas ITU.
Apresentações Clínicas
São diversas apresentações e as principais incluem cólica renal aguda e hematúria macroscópica. Infrequentemente, manifesta-se como anúria ou ITU.
No pronto-socorro, o objetivo é confirmar hipótese diagnóstica, averiguar se existe obstrução do TU, infecção associada e disfunção renal associada, realizar tratamento da cólica renal aguda. A investigação dos mecanismos que propiciaram a formação do cálculo geralmente é deixada para outro momento, após a alta, no ambulatório.
As manifestações clínicas são variáveis, dependem do tamanho, número de cálculos, localização e grau de obstrução.
A descrição clássica da dor causada pela litíase renal é cólica ureteral, cujo mecanismo desencadeante é a obstrução ao fluxo urinário, o que gera aumento da pressão intraluminal e da distensão da cápsula renal, podendo ser acompanhado de contração da musculatura ureteral.
A cólica ureteral caracteriza-se por dor intensa no flanco ou lombar, com irradiação para bexiga, testículos ou grandes lábios, podendo ser acompanhada de hematúria macroscópica, disúria, náuseas e vômitos. Pode mimetizar dor de abdome agudo. Oligúria e anúria ocorrem, respectivamente, em casos de obstrução parcial e total, embora é comum pacientes serem assintomáticos. Ao EF, pode-se encontrar fácies de dor, palidez, taquicardia, HAS, febre (se ITU associada), Giordano positivo.
Diante de história e EF compatíveis com litíase renal, solicita-se exames laboratoriais, como hemograma completo, ureia, creatinina, potássio, gasometria venosa e urina tipo I. Hematúria pode refletir passagem do cálculo pelas vias urinárias, leucocitúria com bactérias sugere infecção, elevação dos níveis de ureia, creatinina e potássio sugerem obstrução ao TU.
Exames de imagem são fundamentais. A radiografia simples do abdome mostrando opacificação nas áreas de projeção dos rins, ureteres ou bexiga sugere o diagnóstico. A maioria dos cálculos são radiopacos. USG de rins e vias urinárias podem mostrar presença de cálculos e sombra acústica, assim como dilatação pielocalicial. A TC possui alta sensibilidade e especificidade e permite detectar ponto e grau de obstrução.
Tratamento
Cólica renal aguda pode ser manejada de forma conservadora com AINES IV, os quais atuam na dor e reduzindo espasmo. Pode-se empregar antiespasmódicos ureterais, como brometo de butilescopolamina (buscopan). Deve-se evitar hiperidratação, porque isso aumenta o fluxo urinário, o que agrava dor. Mas em casos de vômitos ou impossibilidade de ingesta de líquidos pela dor intensa, pode-se prescrever solução fisiológica a 0,9% IV para hidratação.
Deve-se internar os pacientes com litíase renal com ITU (suspeitada por febre, leucocitose, disúria, leucocitúria, hematúria e obstrução do TU). Nesses casos, deve-se consultar urologista para remoção cirúrgica do cálculo e iniciar ATB empírica (ceftriaxone 1g 12/12h) com colheita prévia de urina para cultura.
Caso o paciente apresente hematúria macroscópica, deve-se suspender anticoagulantes e aspirina, porque podem agravar o sangramento. Nesses casos, coloca-se sondagem vesical de demora com irrigação com solução fisiológica 0,9% fria para evitar a formação de coágulos e a consequente obstrução do TU.
A maioria dos pacientes não apresenta complicações como ITU, hematúria macroscópica, obstrução do TU e disfunção renal aguda. Por isso, o tratamento pode ser conservador (analgesia, AINES e antiespasmódicos, evitar hiperidratação, orientar a guardar os cálculos para posterior análise) e aconselha a procurar nefrologista para acompanhamento, pois isso reduz recorrência, já que os nefrologistas buscam identificar e tratar o mecanismo responsável.
O tratamento urológico visa à remoção do cálculo das vias urinárias ou sua desobstrução e, eventualmente, correção de malformações anatômicas implicadas na gênese da litíase. As técnicas de remoção usadas atualmente incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque, ureteroscopia, nefrolitotomia percutânea e cirurgia aberta. Entretanto, o tratamento urológico não é indicado para todos os casos. Por exemplo, cálculos de até 4 mm em trajeto ureteral apresentam probabilidade acima de 80% de serem eliminados espontaneamente.
Conclusão
A nefrolitíase é uma doença relativamente comum e diagnosticada em pronto-socorro. Portanto, cabe ao médico principalmente saber reconhecer as formas de apresentação e tratar, mas deve também compreender os mecanismos de formação, para entender que a formação do cálculo possui alguma causa, a qual será descoberta através do exame clínico e complementar do paciente.
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
Referências
MARTINS, Mílton.de. A.; CARRILHO, Flair. J.; ALVES, Venâncio.Avancini. F.; CASTILHO, Euclid. Clínica Médica, Volume 3: Doenças Hematológicas, Oncologia, Doenças Renais e Geniturinárias. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2009. 9788520441619.
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