Manejo clínico da Pneumonia Adquirida na Comunidade | Colunistas

Definições

Pneumonia é a inflamação aguda das vias aéreas terminais e
do parênquima pulmonar decorrente de uma infecção de origem viral, bacteriana,
fúngica ou parasitária, sendo os dois últimos menos comuns.

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a aquela que acomete
o paciente no ambiente extra hospitalar ou que se manifesta em até 48h da
internação. Após esse período, consideramos como pneumonia nosocomial.

Epidemiologia

A PAC possui uma incidência de 1,5 a 14 casos a cada
100.000 habitantes no mundo e constitui a principal causa de morte, com impacto
importante nas taxas de morbidade. No Brasil, apesar de ter havido uma redução
nas taxas de mortalidade por infeções respiratórias, a PAC ainda é a terceira
causa de óbitos.

Fatores como pneumopatia estrutural, imunodeficiência,
hipoxemia, tabagismo, etilismo, insuficiência cardíaca, AVE, neoplasia,
convulsões, acidose e uremia aumentam o risco para aquisição de PAC.

Agentes etiológicos

Existem diversos agentes que podem causar PAC, mas os
principais patógenos envolvidos são Streptococcus pneumoniae
(pneumococo), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrahalis e
micro-organismos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae
e Legionella pneumophilla). Embora a frequência do pneumococo venha
diminuindo, ele ainda é o principal causador de pneumonia de forma geral,
podendo estar isolado ou associado a vírus e germes atípicos.

Os atípicos são mais comuns nos extremos de idade. No caso
do M. pneumoniae, o paciente apresenta tosse seca prolongada, artralgia
e mialgia; podendo estar associado a eritema multiforme, anemia hemolítica e
miringite bolhosa. Já a Legionella, comumente provoca uma infecção mais
grave e o paciente pode ter cefaleia, dor abdominal, confusão mental e
hiponatremia.

Em relação aos agentes virais, vale destacar que além do vírus
influenza, o rinovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza,
adenovírus, metapneumovírus e coronavírus também são patógenos relevantes.

               Outros possíveis agentes etiológicos
são Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans,
anaeróbios, Staphylococcus aureus, enterobactérias e Pseudomonas
aeruginosa.

Diagnóstico

Quadro clínico

A suspeita de PAC deve ser aventada quando o paciente
apresentar tosse associada à expectoração ou dispneia ou dor torácica e pelo
menos uma manifestação sistêmica como cefaleia, sudorese, calafrios, artralgia,
mialgia e febre.

Ao examinarmos o paciente, podemos observar taquipneia com
diminuição da expansividade pulmonar, ausculta com murmúrios vesiculares
diminuídos, estertores, roncos e pectorilóquia fônica (nitidez na ausculta da
voz) e a percussão evidenciando macicez ou submacicez.

Vale lembrar que pacientes idosos podem se apresentar de
forma diferente: taquipneia, piora do estado geral, apatia, confusão mental,
delírios, descompensação das doenças de base e quedas. A tosse e a febre são
menos frequentes nesses pacientes e a taquipneia pode ser um importante
indicador de diagnóstico e prognóstico.

Exames complementares

Diante dessa suspeita, alguns exames são fundamentais para
nos ajudar a confirmar o diagnóstico:

A) Radiografia de tórax

Geralmente é o primeiro exame solicitado, faz parte da
tríade propedêutica clássica da PAC (anamnese, exame físico e radiografia de
tórax). É muito útil tanto para diagnóstico, quanto para avaliação de gravidade,
extensão das lesões e diagnósticos diferenciais. A imagem do paciente com PAC
pode mostrar opacidades intersticiais, consolidações e broncogramas aéreos. A
presença de focos pneumônicos multilobares ou derrame pleural nos sinaliza
maior gravidade do quadro, enquanto imagens sugestivas de massas pulmonares,
abscessos e cavitações nos orienta a pensar em diagnósticos diferenciais. Não
se esqueça que o ideal é a realização da radiografia em PA e perfil.

B) Ultrassonografia de tórax

A ultrassonografia pode identificar consolidações, padrões
intersticiais focais, lesões subpleurais, além de poder auxiliar na punção de
derrames pleurais. Possui sensibilidade e acurácia superiores à radiografia
quanto à identificação de alterações do parênquima pulmonar. Porém, tem como
desvantagem ser operador dependente e não estar disponível em todos os serviços
de saúde.

C) Tomografia de tórax

É o exame de maior precisão, mas devido ao custo mais
elevado que os outros métodos e também pela maior exposição à radiação, não é
feito de rotina. Costuma ser indicado quando há dúvidas sobre o diagnóstico, em
suspeitas de complicação ou para investigar falha terapêutica.

D) Exames laboratoriais

Em geral, são realizados em pacientes com indicação de
internação hospitalar por PAC grave. Recomenda-se a solicitação de hemograma
completo, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, gasometria arterial (se
SatO2% < 90% em ar ambiente, IRpA ou hipercapnia por DPOC) e biomarcadores
como PCR e procalcitonina.

A Proteína C reativa (PCR) é um bom marcador inflamatório
que serve tanto para avaliar resposta terapêutica, quanto prognóstico. Níveis
elevados de PCR ou ausência de queda de pelo menos 50% do valor inicial após
tratamento antimicrobiano relacionam-se a piores desfechos ou evolução para
complicações.

Já a procalcitonina auxilia no direcionamento do tipo
agente etiológico, por exemplo, quando apresenta valores superiores a 0,25-0,5µg/L
sugerem infecção bacteriana, já valores inferiores a 0,1µg/dL sugerem infecção
viral ou sem indicação de antimicrobiano. Além disso, pode indicar o fim da
antibioticoterapia, quanto temos uma redução de 90% em relação ao valor
inicial.

Outros exames podem ser solicitados conforme história
clínica, achados de imagem e suspeita médica.

Diagnóstico etiológico

A partir da elaboração do diagnóstico de PAC, é possível
estabelecer a terapia empírica de acordo com os agentes esperados e também com
o local de tratamento. O diagnóstico etiológico é voltado apenas para pacientes
graves, que não responderam à terapia inicial empírica e pacientes internados
na UTI e, mesmo assim não deve atrasar o início do tratamento.

Os exames que podem ser solicitados para essa investigação
são: hemoculturas, exame direto e cultura de escarro, cultura invasiva de vias
respiratórias (análise de aspirado traqueal, broncoscopia com lavado
broncoalveolar e toracocentese), painel viral e pesquisa de antígeno urinário
para S. pneumoniae e Legionella sp. De forma geral, na
enfermaria, os exames mais comumente solicitados são as hemoculturas, o exame
de escarro e os antígenos urinários; já para os pacientes na UTI, além desses,
o painel viral e coleta de amostras de forma invasiva podem ser indicados.

Estratificação de risco

Para todos os pacientes com diagnóstico de PAC devemos
fazer a estratificação de risco, avaliando quanto à gravidade e risco de
mortalidade. Fazendo isso podemos ter um direcionamento quanto ao prognóstico,
definição do local de tratamento, necessidade de investigação etiológica,
escolha terapêutica e vias de administração.

               Para pacientes ambulatoriais, os
principais instrumentos utilizados são: CURB-65, CRB-65 e PSI.

CURB-65 e CRB-65

O CURB-65 baseia-se na investigação dos seguintes parâmetros:

               Já o CRB-65, é a forma
simplificada, onde não está incluída a dosagem da ureia sérica. Porém, ambos os
escores estratificam o risco de forma semelhante, onde cada parâmetro equivale
a 1 ponto, e desta forma o paciente poderá se encaixar em três possíveis
categorias com suas respectivas indicações de tratamento. Confira o esquema a
seguir para entender melhor:

PSI (Pneumonia Severity Index)

O PSI utiliza um escore de pontos com 20 variáveis
incluindo fatores demográficos, comorbidades e achados laboratoriais,
radiológicos e do exame físico. Estratifica o paciente em 5 categorias,
sugerindo o melhor local de tratamento e estima sua mortalidade em 30 dias. Na
prática, seu uso pode ser limitado pela dificuldade nos cálculos devido às
muitas variáveis, mas já existem alguns aplicativos que podem facilitar a sua
utilização.

Para pacientes com pneumonia grave ou internados em UTI, os
melhores instrumentos de estratificação são: Diretrizes da ATS/IDSA 2007, SMART-COP
e SCAP. Utilizamos os critérios de Ewing para definir se a PAC é grave.

Critérios de Ewing

               Utiliza critérios maiores e menores, sendo que na presença de 1 critério maior ou 2 critérios menores, podemos considerar como PAC grave.

Diretrizes da ATS/IDSA (American
Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America) 2007

Os critérios utilizados pela ATS/IDSA são divididos em maiores e menores, sendo que a presença de 1 critério maior ou 3 ou mais critérios menores se traduzem em indicação de UTI.

SMART-COP e SCAP (Severe
Community-Acquired Pneumonia)

               São
outras ferramentas que podem ser utilizadas para prever uma PAC grave. Esses
escores utilizam sistema de pontuação para predizer o risco de uso de
ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas na evolução da pneumonia.

No caso do SMART-COP, as iniciais fazem referência aos
parâmetros utilizados na avaliação: Systolic blood pressure, Multilobar
involvement, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia,
Confusion, Oxygenation e pH.

Já o SCAP se baseia no pH, pressão arterial sistólica,
frequência respiratória, ureia, nível de consciência, idade e presença de
infiltrado radiológico multilobar ou bilateral.

Critérios de internação

Além de todos os critérios de PAC grave mencionados anteriormente,
devemos considerar ainda outros aspectos para a decisão de internação
hospitalar: presença de hipoxemia (SatO2% < 90% em ar ambiente), baixo nível
cognitivo ou socioeconômico, comorbidades descompensadas e impossibilidade de
ingerir a medicação via oral.

Tratamento

É importante lembrar que a antibioticoterapia inicial é
feita de forma empírica, levando-se em consideração o agente etiológico mais
provável, fatores de risco do paciente, comorbidades associadas e fatores
epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.

A tabela a seguir resume de forma objetiva o tratamento antibiótico empírico para pneumonia adquirida na comunidade conforme local e duração do tratamento.

               O uso de corticoide sistêmico na
PAC grave é tanto seguro quanto benéfico, podendo auxiliar na redução do tempo
de internação, com menor chance de falhas no tratamento, evolução radiológica
ruim e necessidade de ventilação mecânica. Os principais corticoides utilizados
são a prednisona, prednisolona, metilprednisolona e hidrocortisona.

               A duração do tratamento é muito
variável, mas deve ser o suficiente para garantir o sucesso no tratamento da
PAC, devendo-se avaliar a melhora clínica, ausência de febre, queda de
leucocitose, PCR e procalcitonina, por exemplo. Espera-se que haja melhora do
quadro em 2 a 3 dias após o início da antibioticoterapia.

               Devemos estar atentos também às
particularidades da terapia alvo-específica como no caso de Pneumococo
resistente à penicilina, MRSA, enterobactérias produtoras de betalactamase de
espectro estendido, Pseudomonas spp e pacientes com suspeita de
pneumonia aspirativa.

Falhas terapêuticas e complicações

Apesar da grande maioria dos pacientes apresentarem uma
resposta clínica favorável ao tratamento, cerca de 10 a 24% dos internados e 7%
dos ambulatoriais não possuem uma resposta satisfatória e isso representa um
fator prognóstico ruim, podendo levar a óbito em cerca de 40% dos casos.

               A falha terapêutica pode ser
precoce ou tardia. A falha precoce ocorre em até 72h e pode estar relacionada a
evolução da infecção primária, por exemplo sepse, enquanto a falha tardia,
quando ocorre após 72h e está associada a eventos secundários, como uma
infecção hospitalar ou descompensação de outras doenças de base.

               De qualquer forma, em ambas as
situações, devemos investigar quanto a resistência bacteriana, agente
etiológico não bacteriano, erro na escolha ou dose do antibiótico, má aderência
ao tratamento, complicações como derrame pleural complicado, empiema,
pericardite, endocardite, meningite, artrite séptica e abscesso hepático ou
esplênico.

Prevenção

Dentre as medidas profiláticas podemos citar além da correção dos fatores de risco relacionados à PAC, a melhora do status nutricional do paciente, avaliação odontológica regular e vacinação contra influenza e pneumococo.

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Autora

Autora: Ana Paula Ahid, Estudante de Medicina.

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