A
doença do cálculo renal ou nefrolitíase é uma comorbidade comum, de alto custo
e com considerável chance de recidiva, sendo, assim, um importante problema
médico e de saúde pública. Ela ocorre a partir da precipitação de cristais que
se concentram o suficiente para causar uma obstrução parcial ou total no trato
urinário. Esse cálculos renais a base de cristais causam dor considerável,
absenteísmo, diminuição da qualidade de vida e podem levar até a doença renal
em estágio terminal.
A incidência da nefrolitíase varia de acordo com idade, sexo e raça. Acomete
três vezes mais homens que mulheres e é rara em asiáticos e afrodescendentes.
Nos Estados Unidos, a prevalência dobrou nos últimos 20 anos, afetando
atualmente 1 em 11 pessoas. A recorrência ocorre em mais de 50% dos
pacientes em 10 anos, particularmente naqueles com história familiar de
cálculos, obesidade, diabetes ou outros fatores de risco metabólicos.
A avaliação dos “formadores de cálculos” leva em consideração um
extenso histórico médico e estudos laboratoriais para identificar anormalidades
e processos ambientais e metabólicos responsáveis pela formação de cálculos.
A partir disso, é possível determinar a melhor propedêutica para resolução do
quadro e para reduzir o risco de recorrência.
Patogênese e
Fatores de Risco
A
patogênese da doença dos cálculos renais é complexa e multifatorial, uma vez
que envolve a associação de fatores adquiridos e condições hereditárias.
Acredita-se que o processo de formação da pedra comece por um nicho de cristal
em um ambiente urinário supersaturado, com subsequente transformação desse
nicho em uma pedra por meio do crescimento e agregação do cristal. Os
cálculos são geralmente classificados por composição: cálcio, fosfato de cálcio
ou não calcários.
A
nefrolitíase apresenta diversos fatores de risco como:
- Sexo (masculino);
- Idade (20 a 40 anos);
- Alterações anatômicas do trato urinário;
- Fatores ambientais (exposição ao calor ou ar condicionado no
trabalho, dieta hiperproteica ou hipersódica e sedentarismo); - Distúrbios metabólicos: hipercalciúria idiopática,
hiperexcreção de ácido úrico); - Doenças endócrinas (hiperparatireoidismo primário);
- Alterações do pH urinário;
- Redução do volume urinário;
- Imobilização prolongada;
- Uso de drogas litogênicas.
As
principais anormalidades e potenciais etiologias para os tipos de cálculos mais
comumente encontrados estão listadas na tabela abaixo
Estratégias
de diagnóstico, terapia e manejo
A
nefrolitíase não é um diagnóstico verdadeiro no sentido de que podem se formar
cálculos urinários devido a uma ampla gama de doenças subjacentes. Os
médicos podem desvendar a fisiopatologia subjacente e a causa da formação de
cálculos em uma proporção substancial de pacientes, fornecendo, assim, o
prognóstico e esquema preventivo ideal.
Avaliação do paciente: clínica e história pregressa
A
clínica mais característica é a cólica renal súbita que se torna insuportável
rapidamente, sem fatores que produzam alívio. Pode desencadear náuseas, vômitos
e hematúria macroscópica indolor. A dor segue o trajeto da litíase até a
bexiga, começando no flanco e irradiando para virilha. Em alguns casos, o
paciente pode ser assintomático.
A
avaliação de um paciente com cálculo urinário requer a identificação dos
fatores que contribuem para a formação do cálculo. Os fatores pregressos
a serem revisados incluem a idade de início e a taxa de formação de cálculos,
um histórico médico detalhado, medicamentos em uso e histórico familiar e
alimentar.
O
início da doença em idade precoce e uma história familiar de cálculo renal
podem sugerir uma condição hereditária. Nos antecedentes deve-se incluir
a identificação de condições médicas associadas a anormalidades metabólicas que
levam a cálculos urinários – hiperparatireoidismo primário, distúrbios
granulomatosos, doença inflamatória intestinal, diarreia crônica, infecções
recorrentes do trato urinário, gota e outros.
Os
medicamentos associados à formação de cálculos renais podem ser identificados e
descontinuados. Estes incluem medicamentos pouco solúveis no meio
urinário (triantereno, sulfonamidas, indinavir e outros) ou medicamentos que
levam a cálculos metabólicos (suplementos de cálcio, vitamina D ou vitamina C,
furosemida).
A coleta
de uma história alimentar deve elucidar fatores de risco para baixo volume de
urina (baixa ingestão de líquidos, transpiração excessiva e/ou perda
intestinal). Embora se pensasse que o alto teor de cálcio na dieta
predispunha à formação de cálculos, vários estudos observacionais encontraram
uma incidência baixa de cálculos urinários em indivíduos com maior ingestão de
cálcio na dieta. Isso provavelmente ocorre por meio da complexação do
oxalato luminal intestinal com o cálcio da dieta, reduzindo em última instância
a excreção urinária de oxalato. O alto consumo de sal e proteínas também
aumenta significativamente a formação de cálculos, aumentando a excreção
urinária de cálcio.
“Um
diagnóstico de nefrolitíase só é confirmado quando um cálculo é eliminado,
extraído ou destruído ou identificado no trato urinário por exames de imagem ou
cirurgia. Caso contrário, outras possíveis causas das manifestações acima devem
ser investigadas.” Khan SR, Pearle MS et.
al
Imagem e laboratório
O
diagnóstico clínico geralmente precisa ser apoiado por imagens apropriadas. A
ultrassonografia renal e do trato urinário – embora tenha baixa sensibilidade
quando comparada a uma tomografia computadorizada – pode identificar cálculos
que se situam nos cálices, na pelve e nas junções pielouretérica e
vesicouretérica, além de sinais indiretos, como dilatação pielouretérica.
A
radiografia simples de abdome pode ter um papel na distinção entre cálculos
radiopacos e radiolúcidos e de base para comparações durante o segmento.
A
tomografia computadorizada sem contraste (TCSC) é a técnica de imagem padrão
ouro devido a maior sensibilidade e especificidade na identificação de
cálculos, independentemente de localização, tamanho e composição.
Outros
métodos de análise podem ser realizados, como a urografia intravenosa – padrão
antes do surgimento da TCSC –, relevante na definição de grau e extensão da
obstrução provocada pela pedra de cristais.
Se uma
amostra estiver disponível, a análise do cálculo é essencial para orientar o
diagnóstico e a terapia. Os exames de sangue devem incluir avaliação da
função renal, eletrólitos séricos (hipocalemia e acidose metabólica são
observados com diarreia crônica e/ou acidose tubular renal), ácido úrico sérico
e cálcio sérico (hipercalcemia pode levar à identificação de
hiperparatireoidismo primário ou doenças granulomatosas). A
urinálise pode identificar hematúria, cristalúria e/ou infecção do trato urinário.
Na avaliação de formadores de cálculos recorrentes, a avaliação da química da
urina em uma coleta de urina de 24 horas é recomendada.
Manejo
Mudança de estilo de vida
A ingesta de líquidos é uma intervenção efetiva, de baixo risco e barata na prevenção secundária de cálculos renais. Em um ensaio randomizado de adultos “formadores de cálculos”, a ingestão de líquidos, que resultou em uma produção de urina maior que 2L/dia, diminuiu a recorrência de cálculos em 55% e aumentou o tempo de recorrência em mais de 1 ano.
Em outro estudo randomizado, uma dieta com baixo teor de sódio e proteína animal também reduziu a taxa de recorrência de cálculos em pacientes com cálculos de cálcio. Uma dieta rica em frutas e vegetais é geralmente recomendada para a maioria dos formadores de pedra para aumentar o pH da urina e aumentar a excreção de citrato.
Medicamentos para tratar nefrolitíase
Para fase aguda:
O tratamento inclui a analgesia, hidratação e intervenções
cirúrgicas ou não-cirúrgicas para eliminação dos cálculos. Anti-inflamatórios
não esteroidais e bloqueadores alfa-l-adrenérgicos, para relaxar a musculatura
lisa ureteral e alívio da dor, são indicados.
Cálculos menores do que 10mm possuem chances de serem
eliminados espontaneamente, não havendo necessidade de terapia intervencionista
na maioria dos casos. Naqueles entre 10 e 20mm, litotripsia
com ondas de choque extracorpórea deve ser cogitada e, para cálculos maiores
que 20mm, intervenção cirúrgica é necessária.
Para prevenção:
Na
nefrolitíase hipercalciúrica de cálcio, diuréticos tiazídicos associados a
citrato de potássio são usados para diminuir a excreção de cálcio e prevenir
a recorrência de cálculos.
Em
pacientes normocalciúricos são frequentemente prescritos apenas citrato de
potássio, porque o aumento resultante no citrato urinário inibe a cristalização
de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio.
Em
formadores de cálculos hiperuricosúricos de cálcio sem hipercalciúria, o
alopurinol demonstrou reduzir a taxa de recorrência de cálculos em relação ao
placebo.
Os
cálculos de ácido úrico, que são mais comuns em formadores de cálculos obesos e/ou
diabéticos, são causados principalmente por urina excessivamente ácida (ou
seja, baixo pH urinário), enquanto a hiperuricosúria é um fator de risco menos
comum. Terapia alcalina (mais frequentemente na forma de citrato de
potássio) para aumentar o pH da urina é, portanto, a base dos cálculos de ácido
úrico, enquanto os agentes hipuricosúricos (como o alopurinol ou o febuxostate)
são menos comumente usados.
Conclusões
A
avaliação de indivíduos formadores de cálculo renal geralmente compreende uma
extensa história médica e estudos laboratoriais para avaliar os processos que
contribuem para a nefrolitíase e para orientar a terapia inicial e de
acompanhamento. Os tipos de pedra mais comumente encontrados (oxalato de
cálcio e pedras de fosfato de cálcio) compartilham fatores de risco metabólicos
comuns (por exemplo, hipercalciúria, hipocitratúria), mas também exibem outras
anormalidades fisiopatológicas únicas. Os cálculos de ácido úrico, que
são mais comuns em formadores de cálculos obesos e/ou diabéticos, são causados
principalmente por urina excessivamente ácida (ou seja, baixo pH da
urina).
As
modificações no estilo de vida que mostraram reduzir a nefrolitíase recorrente
incluem um aumento na ingestão de líquidos e uma redução na ingestão de sal e
proteína animal. Os agentes farmacológicos que mostraram reduzir a
recorrência do cálculo incluem diuréticos tiazídicos, alopurinol e citrato de
potássio.
AUTORIA: Taísa Nogueira
Instagram: @taisaa_mn
