A linfadenite descreve um processo inflamatório em linfonodos, geralmente associado a infecção local ou sistêmica. Em termos práticos, o clínico encontra linfadenite quando palpa linfonodo aumentado e doloroso, observa sinais flogísticos na pele adjacente ou identifica evolução compatível com supuração.
Além disso, o quadro pode surgir de forma aguda, subaguda ou crônica, e cada padrão de tempo direciona hipóteses e condutas.
Conceitos e classificação clínica da linfadenite
Primeiro, diferencia-se linfadenopatia de linfadenite. A linfadenopatia descreve aumento ou alteração de consistência do linfonodo, com ou sem inflamação. Já a linfadenite pressupõe inflamação ativa; assim, costuma gerar dor, calor local e, muitas vezes, febre. Em seguida, orienta-se a classificação pelo tempo:
- Aguda (dias a até 2 semanas): frequentemente viral; entretanto, casos unilaterais, muito dolorosos e com pele hiperemiada sugerem etiologia bacteriana
- Subaguda (2 a 6 semanas): frequentemente envolve Bartonella henselae, micobactérias não tuberculosas e, em alguns cenários, EBV/CMV com curso prolongado
- Crônica (>6 semanas): além de etiologias infecciosas específicas, deve-se considerar causas inflamatórias e neoplásicas, sobretudo quando o linfonodo mantém crescimento progressivo ou quando surgem sinais constitucionais.
Além disso, a topografia orienta a busca do foco: linfonodos cervicais e submandibulares costumam se relacionar com vias aéreas superiores e cavidade oral; por outro lado, linfonodos supraclaviculares aumentados exigem maior atenção, pois frequentemente acompanham doenças sistêmicas relevantes.
O desenho abaixo representa esquematicamente os principais linfonodos da região da cabeça e pescoço que provavelmente estarão aumentados ao exame físico em pacientes com diversas doenças locais ou sistêmicas:
Etiologias
Etiologias virais da linfadenite
Na prática, as infecções virais de vias aéreas superiores lideram as causas de linfadenite/linfadenopatia cervical em crianças. Assim, rinorreia, tosse, odinofagia e conjuntivite frequentemente acompanham linfonodos pequenos a moderados, móveis e discretamente dolorosos. Além disso, observa-se curso autolimitado; portanto, prioriza-se suporte e reavaliação.
Entretanto, alguns vírus geram apresentações mais marcantes. EBV e CMV, por exemplo, frequentemente cursam com febre prolongada, fadiga, linfadenopatia posterior cervical e, muitas vezes, hepatoesplenomegalia. Dessa forma, ajusta-se a investigação, reforça-se orientação sobre atividade física quando houver esplenomegalia e evita-se antibiótico sem indicação.
Etiologias bacterianas “típicas” (piogênicas)
Quando se identifica linfadenite cervical unilateral, dor importante, febre e pele sobrejacente hiperemiada, muda-se o raciocínio clínico. Nessa situação, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes (GAS) entram no topo das hipóteses, sobretudo em crianças. Além disso, deve-se procurar porta de entrada: impetigo, feridas, dermatite, faringoamigdalite, otite, sinusite e infecção odontogênica. Consequentemente, o exame físico detalhado de cabeça e pescoço influencia a escolha do antimicrobiano e a necessidade de drenagem.
Além disso, em lactentes e em populações específicas, considera-se o estado vacinal e o contexto epidemiológico. Ainda assim, no ambulatório, recomenda-se cobertura para S. aureus e GAS na maioria dos quadros bacterianos agudos não complicados.
Na imagem abaixo é possível observar adenite por Staphylococcus aureus:
Etiologias subagudas e crônicas infecciosas
Quando ocorre progressão lenta, quando existe contato com gato ou quando surge flutuação crônica com pele adelgaçada, deve-se ampliar hipóteses. Assim, Bartonella henselae pode causar linfonodomegalia regional dolorosa, com curso subagudo, e às vezes acompanha febre baixa e mal-estar. Além disso, micobactérias não tuberculosas podem causar linfadenite cervical crônica em crianças, frequentemente unilateral, com pele violácea e tendência a fistulização quando se adia abordagem definitiva. Portanto, nesses casos, orienta-se manejo específico e, muitas vezes, avaliação especializada.
Da mesma forma, Mycobacterium tuberculosis pode causar linfadenite, especialmente em cenários de exposição e risco epidemiológico. Assim, investigam-se contatos, sintomas respiratórios, perda ponderal e sudorese noturna, e direcionam-se testes específicos.
Causas não infecciosas
Quando a história clínica não sugere infecção, quando há persistência ou crescimento apesar de condutas adequadas, ou quando surgem sinais sistêmicos preocupantes, considera-se etiologia não infecciosa. Por exemplo, doença de Kawasaki pode cursar com linfadenite cervical e febre persistente, além de sinais mucocutâneos. Além disso, PFAPA pode produzir episódios recorrentes com adenite cervical, febre, aftas e faringite. Por outro lado, neoplasias hematológicas podem se manifestar com linfonodos firmes, progressivos, pouco dolorosos e associados a sinais constitucionais. Portanto, reconhecem-se sinais de alerta e acelera-se a investigação.
Sintomas e sinais da linfadenite
Para estruturar a avaliação, deve-se mapear quatro eixos: inflamação local, gravidade sistêmica, tempo, e sinais de complicação.
- Dor, calor e hiperemia: sugerem inflamação ativa; além disso, reforçam etiologia bacteriana quando intensos e unilaterais
- Flutuação: sugere coleção/abscesso; portanto, recomenda-se imagem e avaliação para drenagem
- Febre alta e toxemia: indicam maior risco de infecção bacteriana significativa; assim, avalia-se necessidade de terapia parenteral e observação hospitalar
- Linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, fadiga importante: favorecem etiologias virais sistêmicas e outras causas sistêmicas; portanto, ajusta-se a investigação e evita-se antibiótico desnecessário
- Supraclavicular, endurecido, fixo, crescimento progressivo: sugere doença sistêmica relevante; consequentemente, acelera-se investigação e considera-se biópsia conforme o cenário.
Além disso, sintomas odontogênicos (dor dentária, halitose, gengivite) e sinais de infecção de pele mudam o espectro bacteriano provável. Assim, examina-se mucosa oral, dentes, couro cabeludo e pele, e não apenas o pescoço.
Abordagem diagnóstica
Anamnese dirigida
Primeiro, define-se duração e velocidade de crescimento. Em seguida, pergunta-se sobre sintomas de IVAS, odinofagia, otalgia, sintomas dentários, lesões de pele e uso recente de antibióticos. Além disso, investigam-se exposições: contato com gatos, viagens, contato com tuberculose, ingestão de leite não pasteurizado e imunossupressão.
Por fim, exploram-se sinais constitucionais: perda de peso, sudorese noturna, prurido difuso e fadiga marcada.
Exame físico completo
Depois, caracteriza-se o linfonodo: tamanho aproximado, consistência, mobilidade, dor à palpação e sinais flogísticos. Além disso, avaliam-se cadeias múltiplas, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas, faringite, exsudato tonsilar, otite, sinusite e foco dentário.
Assim, o exame fecha o raciocínio etiológico com mais precisão do que um painel amplo de exames sem direção.
Exames complementares com indicação clínica
Em linfadenite aguda leve com quadro claramente viral, orienta-se observação e reavaliação programada. Entretanto, quando há febre persistente, dor importante, grande aumento unilateral ou sinais de complicação, os exames ajudam.
- Hemograma e marcadores inflamatórios (PCR/VHS): orienta-se solicitação quando se deseja estimar gravidade e tendência bacteriana, embora não se defina etiologia apenas por esses marcadores
- Ultrassonografia de partes moles: recomenda-se para diferenciar linfadenite simples de coleção, além de orientar punção quando necessário. Portanto, prioriza-se ultrassom quando se suspeita abscesso
- Testes específicos: solicita-se sorologia para EBV/CMV quando o quadro sugere mononucleose; além disso, direciona-se investigação para TB e outras causas quando o padrão temporal e epidemiológico indicar.
Punção, cultura e biópsia
Quando se identifica coleção purulenta, pode-se indicar punção aspirativa para cultura e direcionamento terapêutico, sobretudo se houver falha de antibiótico empírico ou se existir risco elevado para patógenos específicos.
Por outro lado, quando o linfonodo persiste por semanas, cresce progressivamente ou apresenta características preocupantes, considera-se biópsia, preferencialmente excisional, conforme avaliação especializada e contexto clínico.
Tratamento da linfadenite
Linfadenite de provável etiologia viral
Na maioria dos casos, orienta-se tratamento de suporte: hidratação, analgésicos/antitérmicos e orientação de retorno. Além disso, explica-se a evolução esperada e definem-se sinais de alarme, como piora da dor, crescimento rápido, febre persistente e hiperemia intensa. Assim, evita-se antibiótico desnecessário e reduz-se iatrogenia.
Linfadenite bacteriana aguda não complicada
Quando o quadro sugere etiologia bacteriana, deve-se iniciar antibioticoterapia empírica com cobertura para S. aureus e GAS, e considera-se a epidemiologia local de MRSA comunitário. Além disso, pondera-se a provável porta de entrada. Por exemplo, quando há foco odontogênico, recomenda-se esquema com cobertura para anaeróbios; da mesma forma, quando há impetigo ou infecção cutânea associada, ajusta-se a cobertura para S. aureus conforme risco local.
Em paralelo, orienta-se reavaliação em 48 a 72 horas. Se houver melhora clínica, mantém-se o esquema até completar curso adequado e acompanha-se regressão. Entretanto, se houver piora, ausência de resposta ou sinais de supuração, deve-se avançar para ultrassonografia e discutir drenagem.
Linfadenite com abscesso ou sinais de complicação
Quando o exame sugere flutuação ou quando o ultrassom confirma abscesso, recomenda-se integrar antibiótico e drenagem (ou punção guiada, conforme disponibilidade). Além disso, avalia-se extensão para espaços profundos do pescoço, sobretudo quando surgem trismo, disfagia importante, voz abafada ou limitação cervical acentuada.
Consequentemente, indica-se internação e terapia parenteral nos casos moderados a graves, além de avaliação especializada quando necessário.
Bartonella henselae, micobactérias e TB
Quando o quadro sugere doença da arranhadura do gato, pode-se optar por manejo expectante em casos leves, pois muitos evoluem com resolução espontânea; entretanto, individualiza-se terapia antimicrobiana quando houver dor importante, febre persistente ou complicações. Além disso, quando o padrão aponta micobactérias não tuberculosas (linfadenite crônica unilateral, pele violácea, tendência a fistulização), orienta-se evitar cursos repetidos de antibiótico convencional e direciona-se para abordagem específica em serviço especializado. Da mesma forma, quando se suspeita TB, direciona-se investigação e tratamento conforme protocolos e avaliação especializada.
Linfadenite cervical por M. avium nas regiões parotídea e submandibular:
Falha terapêutica da linfadenite
Se não ocorrer melhora após 48–72 horas de antibioticoterapia empírica adequada, deve-se revisar hipóteses e procurar: foco não tratado (dente, pele, abscesso oculto), patógeno não coberto (incluindo MRSA comunitário local), diagnóstico alternativo (EBV/CMV, Bartonella, micobactéria) ou causa não infecciosa.
Além disso, recomenda-se reavaliar necessidade de cultura e imagem. Assim, evita-se prolongar condutas ineficazes e reduz-se risco de complicações.
Complicações e seguimento
A linfadenite bacteriana pode evoluir com abscesso, celulite extensa e, em casos selecionados, disseminação para espaços cervicais profundos. Portanto, orienta-se retorno precoce se a dor aumentar, se a febre persistir, se houver progressão rápida do aumento ou se surgir limitação funcional do pescoço. Além disso, em quadros compatíveis com EBV e esplenomegalia, recomenda-se cautela com atividades de impacto. Por fim, em linfadenite subaguda ou crônica, orienta-se seguimento até resolução ou diagnóstico final, pois o tempo, nesses casos, fornece pista diagnóstica central.
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Referências bibliográficas
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