Knock pericárdico é um som cardíaco a mais, de alta frequência, que, quando realizada a auscultação cardíaca, é escutado e diferenciado por ser de um tono alto, podendo ser percebido antes da diástole.
É um estalido protodiastólico, ou seja, começa na diástole, auscultado principalmente no ápice cardíaco em S3, gerando um som semelhante ao do B3 e normalmente tem sido associado com o interrompimento abrupto do enchimento diastólico na pericardite constritiva, em pacientes com calcificação e restrição grave.
O barulho acontece porque o pericárdio se encontra mais grosso e rígido. Quando o sangue chega nos ventrículos, causa uma distensão súbita do ventrículo esquerdo contra o pericárdio hiperplásico e calcificado, que está sem a elasticidade necessária e não consegue se dilatar para comportar mais volume. Devido à pressão sanguínea, o sangue “bate” na parede ventricular, e é aí que acontece o knock pericárdico.
Pericardite constritiva
A pericardite constritiva aparece em decorrência de uma inflamação crônica do pericárdio, caracterizada por uma membrana espessa fibrosa e rígida que impede o movimento adequado das cavidades cardíacas.
Como consequência ocorre uma alteração do enchimento ventricular e também uma disfunção sistólica, o que se pode comprovar como proveniente da fibrose e atrofia miocárdica secundária. O tempo de evolução entre a lesão e a fibrose é muito largo, podendo levar muitos anos até o estado de fibrose.
Sua etiologia é idiopática ou por causas pós-infecciosas, como tuberculose e pericardite purulenta; outros motivos podem ser por história de radiação torácica em pacientes neoplásicos, história de cirurgia vascular, doenças de tecido conjuntivo ou pericardite prévia.
Sintomas e diagnóstico
No exame físico encontraremos o sinal de Kussmaul e pulso paradoxal, que consistem em uma redução fisiológica exacerbada da pressão arterial sistólica durante a inspiração, também é possível auscultar o knock pericárdico, um terceiro som precoce devido a uma redução súbita do enchimento ventricular.
Os pacientes com sintomas de falência ventricular direita, como pressão venosa jugular aumentada, derrame pleural, hepatomegalia, ascite e edemas periféricos, devem ter uma atenção redobrada, já que a clínica da pericardite constritiva é a insuficiência cardíaca direita.
Algumas pessoas podem cursar com edema dos membros inferiores e dores abdominais, estes ocorrem pela distensão da cápsula de Glisson, um quadro insidioso e que, sem tratamento, pode evoluir para caquexia, anasarca e cirrose cardíaca, gerando uma insuficiência esquerda também, com tosse, dispneia e ortopneia.
Na pericardite constritiva os pacientes apresentam congestão venosa sistêmica que podem ser encontrados com signos de edema de membros inferiores e/ou estase jugular, apresentam também um débito cardíaco diminuído. Nos exames de imagem podem ser encontrados aumento da área cardíaca e calcificação
O ecocardiograma convencional e exame doppler são úteis para diagnosticar falência ventricular direita. A ecocardiografia doppler e doppler tecidular ajudam na análise da variação respiratória, já que pressões intratorácicas e intracardíacas podem resultar num decréscimo no enchimento do ventrículo esquerdo durante a inspiração, precisando, assim, de um diagnóstico diferencial.
A imagens proporcionadas pela TC de tórax e RM são úteis para melhor visualização morfológica do coração e análise de um possível espessamento do pericárdio.
O cateterismo cardiovascular é o padrão ouro para identificação do comportamento hemodinâmico do coração.
Diagnóstico diferencial
Na miocardiopatia restritiva o quadro clinico é bem parecido, mas o diferencial é que a função sistólica do ventrículo esquerdo ao invés do direito que é prejudicada, como na pericardite constritiva, cursando com níveis de NT-proBNP muito aumentados.
Outros diagnósticos são comumente confundidos pela semelhança dos quadros clínicos, entre elas se destacam a Insuficiência cardíaca restritiva, doença hepática crônica e tamponamento cardíaco.
Complicações
As complicações são decorrentes dos problemas de ejeção sanguínea como hipotensão e colapso circulatório, também quadros de artrite reumatoide e calcificação.
Tratamento
Inicialmente, deve-se tratar o quadro do paciente como insuficiência cardíaca descompensada perfil B ou C, para resolver a descompensação, e depois chegar no diagnóstico de pericardite constritiva.
Se for uma pericardite refratária e estiver hemodinamicamente estável, pode cursar com medicamentos AINEs e colchicina, corticoides e imunomoduladores; se não tiver resposta, é indicada a cirurgia.
Para pacientes crônicos com sinais de insuficiência avançada (anarsaca, disfunção hepática, fibrilação atrial e caquexia cardíaca), é necessária a avaliação do status clínico do paciente, se ele vai suportar uma cirurgia. Pacientes com a doença em estágio avançado não têm benefício na abordagem cirúrgica, sendo submetidos a tratamentos paliativos com diuréticos e restrição de sódio.
O tratamento definitivo é sempre cirúrgico (pericardiectomia), liberando os ventrículos e permitindo a compensação do paciente. É um procedimento de escolha, feita por esternotomia mediana ou toracotomia no 5º EICE, com excisão radical do pericárdio parietal e avaliação posterior do visceral, que será ressecado se estiver acometido.
É comum a indicação da pericardiectomia com o aparecimento dos primeiros sinais de pericardite constritiva, caso contrário, o quadro evoluirá para formas muito mais avançadas, com edema generalizado e enteropatia perdedora de proteínas. É recomendado ao cirurgião iniciar a pericardiectomia pelo lado esquerdo, para que se evite o edema pulmonar.
De acordo com estudos os pacientes com comorbidades associadas como disfunção renal, doença coronariana e hipertensão pulmonar tem um pior prognostico, sendo de análise médica a viabilidade da cirurgia.
Autora: Mainara Polotto
Instagram: @mainarap
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Bibliografia
- conduta31.pmd (condutamedica.com.br)
- knock pericárdico :: Clini-Data™ (scymed.com)
- Pericarditis constrictiva: multimodalidad – ScienceDirect
- SanarFlix
- Radiografia de tórax – Pericardite constritiva – CardioPapers
- https://i0.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2018/01/Captura-de-Tela-2018-01-21-%C3%A0s-19.30.44.png?fit=719%2C473&ssl=1
- Pericardite constritiva – novos métodos no diagnóstico de uma velha doença: a propósito de um caso clínico – ScienceDirect
- Pericardite – Sintomas, diagnóstico e tratamento | BMJ Best Practice
- Pericardite constritiva: tratamento cirúrgico | HFA publ. téc. cient;6(3/4): 143-53, jul.-dez. 1991. ilus, tab | LILACS (bvsalud.org)
- Pericardite constritiva com calcificação extensa (scielo.br)
- Pericardite constritiva: o que é, sintomas, diagnósticos e tratamento – Medway
- SanarFlix
