Introdução
A isquemia mesentérica consiste no comprometimento do
fluxo sanguíneo para o intestino, gerando lesão isquêmica e possível necrose.
Pode ocorrer no intestino delgado ou grosso, sendo chamada de isquemia
mesentérica e isquemia colônica, respectivamente. O termo “isquemia
esplâncnica” é utilizado quando acomete as duas estruturas intestinais.
Epidemiologia
A isquemia mesentérica é uma doença que tem altíssima
mortalidade (24-94%), com uma crescente incidência. Ocorre principalmente em
idosos e é altamente associada a doenças cardiovasculares. Logo, exige do
médico uma ação rápida e alta suspeição no caso. Apesar disso, é uma condição
rara, sendo responsável por menos de 0,1% das admissões em hospitais.
Anatomia
Para que se compreenda a isquemia
mesentérica, é necessário entender a anatomia vascular do trato
gastrointestinal (TGI). A irrigação arterial do TGI é feita
pelo tronco celíaco, pela artéria mesentérica superior e pela artéria
mesentérica inferior.
Do
tronco celíaco, partem três grandes ramos, que suprem a porção superior do TGI,
composta por estômago, duodeno, pâncreas e fígado. A artéria mesentérica
superior irriga o intestino delgado, o colo ascendente e o colo transverso. Já
a artéria mesentérica inferior é a responsável pelo suprimento do colo esquerdo
e reto.
Todas
essas artérias são interligadas por uma rede de vasos colaterais que são capazes
de manter o fluxo adequado durante uma obstrução que se instala de forma
gradual. A drenagem venosa é feita pela veia mesentérica superior, que se une à
veia porta.
Classificação
A Isquemia Mesentérica pode ser classificada em aguda ou
crônica, tendo o curso da doença, as etiologias, as manifestações clínicas e o
tratamento distintos entre si.
Isquemia Mesentérica Crônica
/ Angina Mesentérica
É o evento em que ocorre
uma lesão isquêmica, mas sem necrose. Geralmente, há uma placa de ateroma em
uma artéria mesentérica, mas não suficientemente grande para impedir o
suprimento sanguíneo ao intestino. Assemelha-se à Doença Coronariana Estável,
em que a dor só aparece quando o órgão está em atividade intensa, ocasionando
dor. Logo, a sintomatologia da Angina Mesentérica é dor pós-prandial. O
paciente pode emagrecer devido ao medo de comer e sentir dor.
Isquemia Mesentérica
Aguda
Diferentemente do tipo
anterior, o tipo Agudo é súbito, a dor não passa e a isquemia pode levar à
necrose. Não depende do esforço do intestino.
Os mecanismos da Isquemia
Mesentérica Aguda são diversos: pode ocorrer trombose arterial em uma placa que
já existia nas artérias mesentéricas; embolia arterial em pacientes com
acometimentos cardíacos (fibrilação atrial, infarto prévio, insuficiência
cardíaca, valvulopatias); trombose venosa mesentérica que causa congestão e
impede o fluxo arterial; e ainda causas não oclusivas como hipotensão
importante, hemorragias e choque.
Fisiopatologia
Como dito acima, são
vários os mecanismos fisiopatológicos da isquemia mesentérica. Há a interrupção
do fluxo sanguíneo intestinal devido a embolias, tromboses ou baixo fluxo
sanguíneo. Como a mucosa intestinal necessita de uma alta irrigação, qualquer
impedimento pode ter como consequência a necrose dos tecidos. Este evento pode
provocar rompimento da mucosa intestinal, permitindo que haja proliferação de
microrganismos e consequente resposta inflamatória, que pode evoluir para
sepse, falência de órgãos e morte.
Manifestações
Clínicas
A Isquemia Mesentérica pode se manifestar com dor
abdominal intensa, persistente, pouco responsiva a analgésicos. Quando crônica,
a dor é pós-prandial e cessa em seguida. Pode ainda haver náuseas, vômitos e
distensão abdominal.
Quando há necrose intestinal, há inflamação intensa, o que
pode ser evidenciado por sinais de irritação peritoneal.
Diagnóstico
Deve-se suspeitar de
isquemia mesentérica em pacientes acima de 50 anos, com queixa de dor abdominal
e história de fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, insuficiência
cardíaca e hipotensão.
Em exames de imagem, o
raio X pode excluir outras causas, através da identificação de distensão
abdominal, pneumatose intestinal e edema de alças. Entretanto, esses achados
são tardios e não se deve esperar que eles apareçam para fazer a suspeita. A
ultrassonografia com doppler é muito sensível, mas não detecta pequenos êmbolos,
o que a torna menos utilizada. A tomografia de abdome evidencia os mesmos
achados do raio X, mas é padrão ouro para etiologias como trombose venosa,
arterial e embolia. A angiografia é o exame padrão ouro para isquemia aguda
pois confirma o diagnóstico e a etiologia.
Caso o paciente chegue à
emergência com sinais de irritação peritoneal, o diagnóstico é feito durante a
cirurgia de emergência. No entanto, se o paciente não possui sinais de
gravidade, exames como raio X e tomografia de abdome podem ser utilizados.
Tratamento
O tratamento da Isquemia
Crônica é feito com revascularização cirúrgica e angioplastia com ou sem stent.
No tipo Agudo, é necessário estabilização hemodinâmica, e, em caso de trombose
arterial e embolia arterial, o tratamento é cirúrgico. Durante a cirurgia, caso
se constate que o intestino necrosou, é necessário retirar a parte morta e
tentar salvar a parte ainda viável. Caso a etiologia seja trombose venosa, o
paciente precisa ser trombolisado. Supondo que a causa seja não oclusiva, é preciso
estabilizar a pressão do paciente.
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