Intoxicação por Organofosforados | Colunistas

Introdução

A intoxicação é uma questão de saúde pública, podendo ser ela acidental ou proposital, como em casos de tentativas de suicídio. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 1,5 a 3% da população intoxicam-se todos os anos, sendo que uma fração dessas pessoas intoxicadas podem evoluir para estado de óbito.

Por esse motivo, a intoxicação exógena (por substâncias químicas, agrotóxicos, e metais pesados) configura um agravo de notificação compulsória semanal, conforme estabelecido pela Portaria n° 204 de 17/02/2016. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é um instrumento para a notificação dessas intoxicações exógenas.

Nesse sentido, através de dados epidemiológicos, estudos relataram que o Estado do Rio Grande do Sul contém grande número de notificações de intoxicação por Organofosforados. Segundo o Centro Estadual de Vigilância em Saúde do Rio Grande Do Sul (CEVS), de 1,56 casos por 100 mil habitantes notificados no ano de 2012, o RS atingiu 7,08 casos por 100 mil habitantes em 2018.

Esses números alarmantes indicam a importância do conhecimento sobre a intoxicação por organofosforados e a relevância desse assunto para a prática médica.

Fases de intoxicação

Todo o processo de intoxicação pode ser dividido de maneira didática em 4 fases distintas, que vão desde a exposição até a manifestação dos sintomas.

Fase de Exposição: Nessa fase introdutória devemos levar em consideração a dose, a concentração do agente tóxico e suas propriedades físico-químicas, além da suscetibilidade individual e da via de exposição (via respiratória, pela mucosa gastrointestinal ou pela pele).

Fase Toxicocinética: Essa fase pode ser dividida em 4 subfases que ocorrem de maneira consecutivas: absorção, distribuição, metabolismo e excreção.

As propriedades físico-químicas são determinantes nessa fase, portanto, é importante considerar algumas características desse toxicante: hidrossolubilidade ou lipossolubilidade, grau de ionização, pH do meio e outras.

No caso do grupo do organofosforados e organoclorados, a absorção pode ocorrer pela via cutânea devido a lipossolubilidade. É importante dizer que a solubilidade da droga influencia na bicamada lipídica das membranas biológicas, permitindo fácil travessia dessas por difusão passiva.

A absorção pode ocorrer por mecanismos de transporte passivo, ativo, pinocitose ou difusão facilitada. Após a absorção, o toxicante pode atravessar a barreira hematoencefálica e através da ligação em proteínas plasmáticas, como a albumina.

A fase de metabolização tem grande ação do fígado, alterando a hidrossolubilidade dessa substância, que ocorre por ação das enzimas do citocromo P450. Inicialmente, ocorrem reações oxidação trazendo alterações na polaridade, e posteriormente ocorrem reações de conjugação alterando a hidrossolubilidade, preparando essa substância para fase de excreção através dos rins.

Fase Toxicodinâmica: A toxicodinâmica descreve a interação dinâmica de um toxicante com as moléculas biológicas as consequências dessa interação no desequilíbrio homeostático.

Fase Clínica: nesta fase temos o aparecimento dos sinais e sintomas pela interação da substância com o organismo.

Intoxicação por organofosforados

De acordo com o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), as intoxicações por agrotóxicos são a terceira causa mais comum de intoxicação no Brasil.

Os organofosforados são inibidores da colinesterase e impedem a inativação da acetilcolina, levando a um efeito intenso (hiperestimulação colinérgica) desse neurotransmissor nas membranas pós-sinápticas, podendo causar paralisia dos músculos, devido a níveis muito altos que alteram a capacidade de despolarização celular. Há três tipos de colinesterase no organismo humano: Acetilcolinesterase, Pseudocolinesterase e Esterase Neuropática Alvo.

 A acetilcolina tem uma importante função no Sistema Nervoso Periférico (SNP) agindo nos receptores muscarínicos e nicotínicos. Os receptores muscarínicos dependem da proteína G. Alguns desses receptores (M1, M3 e M5) ativam a fosfolipase C que na membrana pode levar a liberação de cálcio (Ca⁺²) no citoplasma. A despolarização do retículo sarcoplasmático libera íons cálcios para a contração muscular através do sítio de ligação da miosina e actina.

Outros receptores muscarínicos utilizam a proteína G para inibir a adenilciclase. Já os receptores nicotínicos são canais iônicos mediados pela acetilcolina e são divididos em musculares, ganglionares e atuantes do Sistema Nervoso Central (SNC).

As manifestações clínicas por inibidores da colinesterase incluem sialorreia, lacrimejamento, sudorese, miose, ptose palpebral, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, bradicardia e hipotensão, sonolência e letargia.

Qual a conduta na intoxicação por organofosforados? Devemos usar Atropina, ela é um antagonista competitivo muscarínico, sendo que ela é capaz de bloquear todos esses receptores (M1 a M5). A Pralidoxima também pode ser usada, ela reverte a ligação de organofosforados com a acetilcolinesterase. O mecanismo de ação consiste em remover o grupo fosforil da acetilcolinestease e assim interrompendo a ação dos organofosforados no organismo. A sua dose recomendada é 30 mg/kg, que pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular.

Além disso, podemos recorrer a outras medidas, como a lavagem gástrica, que é uma técnica de aspiração de líquido do estômago usando uma sonda gástrica. Se a intoxicação tiver acontecido em até 4 horas, pode-se recorrer a carvão ativado para reduzir a absorção gástrica.

Conclusão

A intoxicação por organofosforados pode causar graves danos a saúde, ela pode se manifestar com sintomas agudos ou crônicas incluindo a acumulação de alterações genéticas que podem ocorrer em casos de exposições repetidas ao toxicante, e em alguns casos podem até mesmo levar ao óbito. Portanto, é importante que o médico conheça a epidemiologia dessas intoxicações e a conduta para tentar reverter esse caso.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências Bibliográficas

KLAASSEN, C. D.; WATKINS III, J. B. Capítulo 5: Absorção, Distribuição e Excreção de Toxicantes Fundamentos em Toxicologia de Casarett e Doull (Lange). 2 ed. Porto A legre: McGraw-Hill, 2012.

KLAASSEN, C. D.; WATKINS III, J. B. Capítulo 7: Toxicocinética Fundamentos em Toxicologia de Casarett e Doull (Lange). 2 ed. Porto A legre: McGraw-Hill, 2012.

CAVALIERE, Maria J. et al . Miotoxicidade por organofosforados. Rev. Saúde Pública,  São Paulo ,  v. 30, n. 3, p. 267-272,  June  1996 .   Available from . access on  14  May  2021.  https://doi.org/10.1590/S0034-89101996000300010.

OLIVEIRA, Magda Lúcia Félix de; BURIOLA, Aline Aparecida. Gravidade das intoxicações por inseticidas inibidores das colinesterases no noroeste do estado do Paraná, Brasil. Rev. Gaúcha Enferm. (Online),  Porto Alegre ,  v. 30, n. 4, p. 648-655,  Dec.  2009 .   Available from . access on  14  May  2021.  https://doi.org/10.1590/S1983-14472009000400010.