Os anticonvulsivantes são uma classe medicamentosa usada no tratamento de convulsões e epilepsia. Seu principal mecanismo de ação consiste na depressão do Sistema Nervoso Central (SNC), com o intuito de suprimir crises, acessos ou ataques epilépticos sem causar depressão respiratória ou danos ao SNC.
A intoxicação por esses medicamentos é bastante comum, uma vez que os principais agentes são o fenobarbital (barbitúrico) e carbamazepina e o contexto de sua intoxicação está geralmente relacionado à tentativa de suicídio, abuso, doses excessivas e ingestão acidental.
Fenobarbital (barbitúrico)
Na classe dos barbitúricos, o principal causador de intoxicações é o fenobarbital, que é usado tanto para tratamento de epilepsia quanto como anestésico geral por sua ação como depressor não seletivo do SNC.
Os barbitúricos agem deprimindo o córtex sensorial, diminuindo a atividade cerebral, tendo efeitos como indução da excitabilidade (efeito paradoxal), sedação leve, falta de coordenação motora (podendo chegar até coma profundo) – além de possuir efeito na musculatura lisa esquelética, cardíaca e nervos. Seu principal local de ação e efeito é o centro da vigília, na formação reticular do tronco encefálico.
Informações Gerais
Mecanismo de ação: consiste no prolongamento da abertura dos canais de Cloro, dos receptores GABA-A e consequente hiperpolarização das membranas pós-sinápticas.
Meia-vida: 75 a 120h em adultos.
Dose tóxica: estimada em 4mg/kg, porém há relatos na literatura de toxicidade prevista quando a dose ultrapassa 5 a 10 vezes a dose hipnótica. A dose letal estimada é de 6 a 10g.
Quadro clínico
sonolência, disartria, ataxia, nistagmo, miose, podendo ocorrer em casos graves coma, hipotonia, hiporreflexia, hipotermia e depressão respiratória. Sintomas cardíacos como hipotensão, colapso cardiovascular e parada cardíaca. Retenção urinária e íleo paralítico também. Em idosos e crianças, pode ocorrer excitação paradoxal e irritabilidade.
É comum ocorrer flutuação do quadro, com períodos de melhora seguidos de agravamento dos sintomas (coma cíclico). Também podem ocorrer insuficiência renal aguda secundária à hipotensão e rabdomiólise. Tardiamente (após 24h), podem surgir lesões cutâneas com bolhas translúcidas e tensas, com halo eritematoso.
Abordagem e manejo: as primeiras medidas são de suporte, com proteção das vias aéreas – com o intuito de evitar broncoaspiração e garantir adequada ventilação. Hidratação venosa, mantendo débito urinário adequado – em caso de hipotensão pode-se fazer expansão volêmica e drogas vasoativas. O paciente deve estar sempre monitorizado. Atenção à hipotermia e, se houver presença de lesões cutâneas, o tratamento é similar ao realizado em casos de queimaduras.
Uma vez que o paciente esteja estável, deve-se considerar as medidas de descontaminação, se ainda estiver nas primeiras duas horas. O carvão ativado (CA) em doses múltiplas seriadas é indicado como medida de descontaminação e excreção (clique aqui para saber como fazer adequado uso do CA).
Em casos graves, com instabilidade hemodinâmica ou insuficiência renal já instalada, pode-se considerar hemodiálise, assim como alcalinização urinária, a fim de prevenir ou reduzir a rabdomiólise. Em pacientes com excitação paradoxal, agitação ou delirium, devem ser seguidos os protocolos de tratamento local.
Carbamazepina
A carbamazepina é um iminodibenzil, cujo mecanismo de ação e toxicidade consiste no bloqueio de canais de sódio no SNC e coração, além de possuir também ação anticolinérgica. Clinicamente, é usado como anticonvulsivante, no tratamento de neuralgia do trigêmeo e no controle de mania e agressividade.
Sua toxicidade é diretamente proporcional a sua concentração sanguínea, logo, quanto maior a quantidade ingerida, piores são seus efeitos colaterais.
Informações gerais
Dose tóxica:
Ingestão maior que 20mg/kg: efeitos moderados no SNC, sintomas anticolinérgicos e sintomas cardíacos;
Ingestão maior que 50 mg/kg: potencialmente fatal.
Meia vida: 30 a 40 horas.
Quadro clínico
Intoxicação leve a moderada: podem ser esperados sintomas como sonolência, confusão mental, ataxia, nistagmo, disartria, oftalmoplegia e taquicardia sinusal;
Intoxicação grave: podemos encontrar midríase, quadros convulsivos, depressão respiratória e coma. Arritmias cardíacas (prolongamento de QT, QRS, RP), hipo ou hipertensão, hiper ou hiporreflexia, discinesias faciais ou da boca também.
Abordagem e manejo: assim como em intoxicações por fenobarbital, as medidas iniciais são de suporte, proteção de vias aéreas, mantendo-as desobstruídas garantindo ventilação adequada, assim como reposição de fluidos se hipotensão, podendo usar drogas vasoativas.
Mantenha o paciente em monitorização constante de frequência cardíaca e respiratória, avaliando o nível de consciência e ritmo cardíaco. Nesses casos, o auxílio do eletrocardiograma (ECG) é benéfico, sendo o agente cardiotóxico com efeitos como prolongamento de PR, QT e QRS ou taquicardia ventricular (TV).
Também está indicado o uso de CA. Em geral, se faz a dose única de CA se o paciente ingeriu mais de 20mg/kg e chegou dentro da 1º hora após ingestão, porém, em pacientes sintomáticos, considera-se o uso de doses múltiplas de CA por até 48h – lembrando do uso do catártico após a 3ª dose de CA (clique aqui para saber como fazer o uso adequado do carvão ativado).
O risco de convulsões existe em casos graves de intoxicação por carbamazepina; nesses casos, é preferível o uso de benzodiazepínico – em adultos, ou diazepam EV 10-20mg ou midazolam 5-10mg.
Também há risco de acidose metabólica, devendo ser tratada.
Considerações finais
A intoxicação por fenobarbital é potencialmente grave, devido ao índice terapêutico estreito da droga e pelo fato de a substância fazer parte do grupo de drogas com maior morbimortalidade, uma vez que seu uso contínuo pode induzir à tolerância assim como dependência, abstinência e até óbito do paciente.
Já a carbamazepina possui índice terapêutico elevado e está frequentemente envolvida em tentativas de suicídio por esse motivo e por sua distribuição ampla e gratuita.
Todo paciente com overdose deve ser encaminhado ao serviço médico e tenha sempre em mãos o contato do CIATox (Centro de Informação e Assistência Toxicológica) mais próximo de você, eles te auxiliarão com o paciente.
